19 Obezita a jej manažment


Authors: Ľubomíra Fábryová
Published in: Forum Diab 2021; 10(Supplementum 2): 180-201
Category:

19.1 Definícia obezity

Obezita je chronické, progredujúce, relapsujúce metabolické ochorenie charakterizované zvýšenou akumuláciou tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív, v ktorých sa ukladá za fyziologických podmienok, so súčasným nárastom hmotnosti v dôsledku energetickej dysbalancie medzi príjmom a výdajom energie. Charakterizuje ju zvýšenie podielu telesného tuku nad 25 % telesnej hmotnosti u mužov a nad 30 % telesnej hmotnosti u žien. Obezita má svoju etiológiu, príznaky a symptómy, vedie ku štrukturálnym a funkčným zmenám, ktoré kulminujú mnohopočetnými orgánovo špecifickými patologickými komplikáciami (metabolické, štrukturálne, zápalové, neoplastické, degeneratívne). Musíme ju teda chápať jednak ako chronické ochorenie, ale aj ako rizikový faktor rozvoja ďalších závažných ochorení (diabetes mellitus 2. typu, aterogénna dyslipidémia, artériová hypertenzia, syndróm obštrukčného spánkového apnoe, špecifické druhy rakoviny, metabolicky asociovaná tuková choroba pečene, steatohepatitída, gastroezofageálny reflux, artritída, syndróm polycystických ovárií, neplodnosť atď). Podľa záverov Obesity Week 2016 sa obezita spája s 236 komorbiditami.

Na prelome rokov 2019–2020 sme sa stali svedkami nástupu pandémie ochorenia COVID-19, ktoré vzniká vplyvom infekcie koronavírusom SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2). Ťažší priebeh ochorenia a vyššia úmrtnosť bola dokázaná vo viacerých štúdiách u pacientov s obezitou III. stupňa. Metaanalýza 75 štúdií ukázala, že u obéznych jedincov oproti normostenickým jedincom sa o 46 % častejšie vyskytla pozitivita na COVID-19, o 113 % vzrástla hospitalizácia, o 74 % bolo prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti a aj úmrtnosť bola u týchto pacientov o 48 % vyššia. Nadhmotnosť/ obezita významne ovplyvňuje morbiditu a mortalitu na metabolické, kardiovaskulárne (KV) ochorenia, nádorové ochorenia, ako aj kvalitu a dĺžku života obézneho jedinca.

Celosvetovo je považovaná za globálnu epidémiu s rozsiahlymi zdravotnými a socio-ekonomickými dôsledkami. „Globezita“ si preto vyžaduje komplexný preventívny, diagnostický, terapeutický a dlhodobo kontrolovaný postup zameraný na konkrétneho jedinca, ale súčasne si vyžaduje aj celospoločenský prístup.

19.2 Epidemiológia obezity

Priemerný BMI (index telesnej hmotnosti – body mass index) sa v kohorte 25- až 64-ročných Slovákov v rokoch 1993–2011 zvýšil v priemere o 5,3 % u mužov a 2,8 % u žien. Podľa údajov z roku 2012 sa v pásme nadhmotnosti a obezity nachádzajú približne dve tretiny slovenskej dospelej populácie. 7 z 10 slovenských mužov vo veku 18–64 rokov a 6 z 10 slovenských žien rovnakého veku má nadhmotnosť alebo obezitu. 1 zo 4 mužov a 1 zo 4 žien má obezitu (BMI ≥ 30 kg/m2) a III. stupeň obezity (BMI ≥ 40 kg/m2) má viac ako 1 % slovenskej dospelej populácie.

Spolu s nárastom obezity rastie aj počet diabetikov 2. typu, hovoríme u nich o diabezite, ktorá sa stáva reálnym problémom našej klinickej praxe

Ku koncu roku 2019 sme v Slovenskej republike podľa Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) evidovali 336 968 liečených diabetikov, čo v prepočte na 100 000 obyvateľov SR predstavuje 6 174,0 osôb. Z hľadiska pohlavia mierne prevažovali ženy (52,8 %). Väčšina pacientov (90,9 %) mala viac ako 45 rokov. Pri pozorovaní dlhodobého vývoja v rokoch 2009–2019 vykazuje prevalencia diabetes mellitus 2. typu (DM2T) stúpajúci trend. V porovnaní s rokom 2009 vzrástla miera prevalencie o 10,4 %. Na 3 dispenzarizovaných diabetikov pripadá 1 nediagnostikovaný a 1 s hyperglykémiou nalačno (HGN) alebo poruchou tolerancie glukózy (PGT). V populácii máme vysokú prevalenciu „prediabetických“ stavov (12,5 %), s prítomnosťou metabolického syndrómu (20,1 %), všetko osoby s reálne vysokým rizikom rozvoja DM2T. Epidemiologické, klinické a intervenčné štúdie, ale najmä bežná klinická prax potvrdzujú, že takmer 90 % diabetikov 2. typu trpí nadhmotnosťou alebo obezitou. Alarmujúce sú údaje o náraste nadhmotnosti a obezity v detskej a adolescentnej populácii nielen v celosvetovom, ale aj našom slovenskom meradle.

19.3 Klasifikácia obezity u dospelých jedincov

Nadhmotnosť a obezitu v dospelej populácii najčastejšie posudzujeme pomocou BMI. Predstavuje podiel aktuálnej telesnej hmotnosti v kilogramoch a druhej mocniny telesnej výšky v metroch (kg/m2). U dospelých osôb (vek nad 18 rokov) je obezita definovaná BMI ≥ 30 kg/m2 a nadhmotnosť (nazývaná aj preobezita) BMI 25–29,9 kg/m2 (tab. 19.1, s. 188). Veľa dospelých osôb v kategórii telesnej nadhmotnosti s BMI 25–29,9 kg/m² sa stane obéznymi v priebehu ďalšieho života.

Tab. 19.1 | Klasifikácia telesnej hmotnosti dospelých podľa BMI (WHO 2000)
Tab. 19.1 | Klasifikácia telesnej hmotnosti dospelých podľa BMI (WHO 2000)

Ľudské telo je tvorené tukovou a beztukovou hmotou, pričom tuk predstavuje najvariabilnejšiu zložku telesnej hmotnosti, ktorú dokážeme ovplyvniť výživou a telesnou aktivitou. BMI však nevypovedá o obsahu tuku, ani o distribúcii tuku v organizme.

Z hľadiska distribúcie tuku v organizme rozoznávame 2 typy obezity. Gynoidná obezita (gluteo-femorálna, trup tvaru hrušky) s kumuláciou tuku v oblasti stehien a bokov je z hľadiska vzniku kardiometabolických komplikácií menej riziková.

Androidná obezita (centrálna, abdominálna, viscerálna, trup tvaru jablka) je charakterizovaná zmnožením viscerálneho tuku (nahromadenie v oblasti brucha), ktorý zohráva dôležitú úlohu pri rozvoji kardiometabolických komorbidít obezity.

Množstvo intraabdominálneho tuku môžeme zhodnotiť meraním obvodu pása, ktorý veľmi úzko koreluje s celkovým objemom vnútrobrušného tuku a má vzťah k riziku rozvoja kardiometabolických komplikácií obezity.

Podľa najnovších IDF (International Diabetes Federation) kritérií je viscerálna, abdominálna obezita definovaná obvodom pása ≥ 94 cm u mužov a ≥ 80 cm u netehotných žien pre europoidnú populáciu. Nižšie hranice pre centrálnu obezitu sú navrhnuté pre mužov v južnej Ázii (90 cm), Číňanov (90 cm) a Japoncov (85 cm), ale vyššie pre japonské ženy (90 cm). Určenie hraníc pre ďalšie etniká (napr. Južná a Stredná Amerika, Subsaharská Afrika, Stredný Východ si vyžiada ďalšie epidemiologické štúdie.

Z metód hodnotiacich zastúpenie telesného tuku máme k dispozícii pomer pás/boky (muži 1,0; ženy 0,85) – od určovania tohto indexu sa však v ostatnom čase ustupuje. Ďalším je pomer pás/výška (< 0,5 v norme; 0,5–0,6 zvýšené riziko; > 0,6 vysoké riziko), ktorý dobre koreluje s obvodom pása a intraabdominálnym tukom (podobne ako obvod pása), tab. 19.2, tab. 19.3, s. 188.

Tab. 19.2 | Rozloženie telesného tuku – obvod pása a pomer výška/pás vo vzťahu k riziku rozvoja
kardiometabolických komplikácií
Tab. 19.2 | Rozloženie telesného tuku – obvod pása a pomer výška/pás vo vzťahu k riziku rozvoja kardiometabolických komplikácií

Tab. 19.3 | Sumarizácia odporúčaní pre správne meranie obvodu pása
Tab. 19.3 | Sumarizácia odporúčaní pre správne meranie obvodu pása

19.4 Príčiny nadhmotnosti/obezity v konzumnej spoločnosti

Nadhmotnosť/obezita je metabolická porucha charakterizovaná multifaktorovou etiológiou, pretože existuje mnoho „obezogénnych“ faktorov podieľajúcich sa na náraste hmotnosti. Avšak viac ako 90 % všetkých prípadov obezity sa rozvíja a udržuje ako dôsledok dlhodobej chronickej energetickej nerovnováhy, ktorá vzniká na podklade interakcie niekoľkých variánt génov (polygénová forma) s obezogénnym vonkajším prostredím a nevhodným životným štýlom.

V popredí je zvýšený energetický príjem, ktorý dlhodobo prekračuje energetickú potrebu konkrétneho jednotlivca (vysoko-energetická strava, t. j. strava s vysokým obsahom cukru a tuku) môže zvyšovať riziko nadváhy a obezity, a to najmä u osôb so sedavým spôsobom života a tých, ktorí majú k nadváhe a obezite geneticko- biologické predispozície. Na druhej strane strava s nízkym energetickým obsahom, t. j. prirodzená strava s nízkym obsahom tuku zo všetkých zdrojov a repného cukru, bohatá na vlákninu (menovite čerstvú zeleninu, ovocie, strukoviny, obilniny) a bezkalorické tekutiny (vodu), môže znižovať riziko priberania na hmotnosti a obezitu. Dôležitá je nielen kvantita, ale aj kvalita zloženia potravy, ktorá vo významnej miere ovplyvňuje črevnú mikroflóru.

Na druhej strane klesá energetický výdaj (pokles fyzickej práce súvisiaci s presunom populácie z vidieka do miest, sedavé zamestnanie, pokles chôdze v prospech jazdy dopravnými prostriedkami, nárast zariadení pre úsporu práce v domácnosti, nahradenie aktívneho športu pozeraním televízie a počítačovými hrami). Fyzická aktivita prispieva k udržiavaniu stabilnej telesnej hmotnosti. K znižovaniu telesnej hmotnosti nevedie samostatne, ale pri súčasnej zmene stravovacích zvyklostí.

Vznik a rozvoj obezity v obezogénnom prostredí akcelerujú geneticky podmienené faktory. Medzi faktory, ktoré sú ovplyvňované dedičnosťou, sa okrem telesnej hmotnosti radí aj kľudový a postprandiálny energetický výdaj, spontánna pohybová aktivita, postprandiálna termogenéza, chuťová preferencia tukov a sacharidov, regulácia chute do jedla, schopnosť spaľovať živiny, telesné zloženie a distribúcia tukov. Ani výber potravy (mastné jedlá) a fyzická inaktivita nie sú dané iba vonkajším prostredím. Určité genetické varianty ovplyvňujú aj chovanie a stravovacie a pohybové zvyklosti jedinca.

Do popredia sa dostávajú napríklad aj zvýšená miera chronického stresu, nedostatok spánku, zvýšená teplota obydlí (za posledných 50 rokov sa zvýšila o viac ako 5 °C), zmeny črevnej mikroflóry, nárast pôrodov cisárskym rezom.

Veľmi dôležitou súčasťou etiológie obezity sú psychologické faktory. Obézni jedinci majú vyššiu úroveň pocitu hladu, pocit chute na jedlá obsahujúce väčšie množstvo energie – sladké a mastné jedlá. Obézni jedinci, najmä ženy, majú často vyššiu úroveň depresívneho ladenia.

Výrazný vplyv zohrávajú aj sociálne, ekonomické, vzdelávacie a kultúrne faktory, ich vplyv na podporu alebo ochranu proti rozvoju obezity je komplexný a značne sa môže líšiť podľa jednotlivých krajín. Osoby so základným vzdelaním majú vyšší výskyt nadhmotnosti/obezity v porovnaní s vysokoškolsky vzdelanými osobami. Významne vyšší výskyt nadhmotnosti/ obezity je aj v skupinách s horšou sociálne-ekonomickou situáciou. Výskyt obezity je častejší v menších osídleniach ako vo veľkých mestách.

19.5 Patofyziológia obezity

Nadhmotnosť/obezita je výsledkom dlhodobej pozitívnej energetickej bilancie, počas ktorej adipocyty uchovávajú prebytok triacylglycerolov (TAG), čo vedie k ich hypertrofii a hyperplázii a k zmenám v spektre adipokínov (adipocytokínov), teda hormónov, cytokínov a rastových faktorov s auto-, para- a endokrinným účinkom, ktoré sekretuje tukové tkanivo (subkutánne, viscerálne). K adipocytokínom patrí antiaterogénne a protizápalovo pôsobiaci adiponektín, proaterogénne a prozápalové adipocytokíny interleukín 6 (IL6) a tumor nekrotizujúci faktor alfa (Tumor Necrosis Factor alpha – TNFα), inhibítor aktivátora plazminogénu 1 (Plasminogen Activator Inhibitor 1 – PAI-1) ako aj leptín, ktorý zvyšuje oxidáciu mastných kyselín a znižuje apetít atď. Nepriaznivé účinky prebytočného ukladania tuku sa pripisujú najmä intraabdominálnemu (viscerálnemu) tukovému tkanivu (hoci aj subkutánne tukové tkanivo je sekrečne aktívne). Viscerálne tukové tkanivo považujeme za metabolicky aktívny orgán s výraznou sekrečnou a lipolytickou aktivitou, ktorú sprevádza uvoľňovanie voľných mastných kyselín (VMK). Viscerálna adipozita sa dáva do príčinnej súvisloti s inzulínovou rezistenciou (IR). Za faktory, ktorým sa pripisujú rozdielne metabolické účinky viscerálneho vs subkutánneho tukového tkaniva, sa považujú najmä zvýšené portálne uvoľňovanie voľných mastných kyselín (VMK) a glycerolu z omentálneho/mezenterického tuku priamo do pečene a rozdiely v endokrinných a metabolických funkciách.

V patofyziológii s obezitou spojených komorbidít popri množstve a distribúcii tukového tkaniva nadobúda čoraz väčší význam nahromadenie lipidov v netukovom tkanive (ektopické tukové tkanivo – lokálna obezita orgánov) predovšetkým v pečeni, kostrovom svalstve, pankrease, perivaskulárne, intramyocelulárne a extramyocelulárne, perikardiálne, epikardiálne, renálne. Syndróm ektopického ukladania tuku súvisí pravdepodobne s neschopnosťou tukového tkaniva absorbovať ďalší tuk, ktorý sa nielen ukladá v netukových tkanivách, ale ich aj mechanicky a funkčne ovplyvňuje. Tukové bunky tak vstupujú do regulácie metabolickej a kardiovaskulárnej homeostázy na systémovej i lokálnej úrovni s potencovaním rozvoja IR, s potencovaním prozápalového a proaterogénneho stavu.

19.6 Rizikové skupiny populácie pre vznik nadhmotnosti/obezity

Osoby s pozitívnou rodinnou anamnézou (obéznymi rodičmi a príbuznými) majú zvýšené riziko rozvoja obezity. K nárastu prevalencie obezity, najmä ťažkých foriem, môže prispievať aj cielený výber partnerov, kedy si obézny jedinec vyberá za partnera opäť obézneho jedinca. Takýto cielený výber má za následok kumuláciu obezitogénnych génov u potomstva, čo sa manifestuje obezitou. Deti obéznych rodičov sú často obézne. Na príčine okrem genetických faktorov (40 %) sú rodinné stravovacie a pohybové zvyklosti (60 %).

V priebehu života každého jedinca môžeme nájsť tzv. rizikové obdobia pre vznik obezity, počas ktorých sa pravdepodobnosť nárastu hmotnosti výrazne zvyšuje. Medzi takéto obdobia patrí dospievanie (najmä u dievčat), obdobie tehotenstva, obdobie po pôrode, laktácia, menopauza. U fajčiarov býva kritické obdobie, keď prestávajú fajčiť. Ku nadhmotnosti/obezite môže prispievať aj užívanie liekov, ktoré vedú k nárastu hmotnosti. S nárastom hmotnosti súvisia aj obdobia, počas ktorých sa menia stravovacie a pohybové zvyklosti, napr. nástup do zamestnania, zmena zamestnania, rodinné alebo pracovné problémy, ukončenie športovej činnosti, dlhodobé ochorenie, úrazy (tab. 19.4, s. 188).

Tab. 19.4 | Skupiny populácie s vyšším rizikom rozvoja nadhmotnosti/obezity
Tab. 19.4 | Skupiny populácie s vyšším rizikom rozvoja nadhmotnosti/obezity

19.7 Vyšetrenie obézneho pacienta

19.7.1 Anamnéza

Podrobná anamnéza je základom každého vyšetrenia pacienta, o to viac pacienta obézneho, rizikového, často komplikovaného. Zahŕňa vznik a predchádzajúcu liečbu obezity. Údaje, na ktoré sa zameriavame sú zhrnuté v tab. 19.5, s. 189.

Tab. 19.5 | Špecifiká anamnézy u pacienta s nadhmotnosťou/obezitou
Tab. 19.5 | Špecifiká anamnézy u pacienta s nadhmotnosťou/obezitou

19.7.2 Fyzikálne vyšetrenie

Na základné somatometrické vyšetrenia (výška, hmotnosť, BMI, obvod pása), ktoré nám umožnia klasifikovať obezitu, ako aj riziko komplikácií obezity, nadväzuje komplexné fyzikálne vyšetrenie. Keďže až 70 % obéznych jedincov má minimálne jedno s obezitou spojené ochorenie, je potrebné zamerať sa na prítomnosť a závažnosť ochorení súvisiacich s obezitou (kardiovaskulárne: zlyhávanie srdca, poruchy rytmu srdca, pľúcna hypertenzia; respiračné: cyanóza; reumatologické ochorenia: deformity kĺbov, poruchy hybnosti končatín a chrbtice; nealkoholové ochorenie pečene s hepatomegáliou).

Pri aspeksii posudzujeme rozloženie tuku (gynoidné, androidné, zmiešané). V súvislosti s androidným rozložením tuku pátrame po fialových striách, mesiačikovitej tvári s pletorou, po atrofii svalstva (príznaky typické pre Cushingov syndróm). Treba si všímať lipodystrofické zmeny, prítomnosť lipómov, akné, furunkulózy alebo prekrývanie kožných lalokov s intertrigom a mykózami. Je potrebné pátrať po acanthosis nigricans ako príznaku inzulínovej rezistencie. U mužov si všímame gynekomastiu, hypogonadizmus, u žien hirzutizmus. Palpačne vyšetríme veľkosť štítnej žľazy. Vyšetrenie abdomenu je náročnejšie, musíme odlíšiť ascites od venter pendulus, umbilikálnu herniu. Na dolných končatinách môžeme nájsť chronickú žilovú insuficienciu a lymfedém. Všímame si psychomotorické tempo pacienta, dušnosť, schopnosť mobility, sebestačnosť. Samozrejmosťou je odmeranie krvného tlaku s použitím manžety adekvátnej šírky (tab. 19.6, s. 189).

Tab. 19.6 | Sumarizácia fyzikálneho vyšetrenia pacienta s nadhmotnosťou/obezitou
Tab. 19.6 | Sumarizácia fyzikálneho vyšetrenia pacienta s nadhmotnosťou/obezitou

19.7.3 Laboratórne a pomocné vyšetrenia

Biochemické laboratórne vyšetrenia vykonávame na odhalenie komplikácií alebo komorbidít obezity, ale aj možných nutričných karencií navodených reštrikčnými diétami. Minimálne požadované laboratórne vyšetrenia zahrňujú: glykémiu nalačno, lipidové spektrum (celkový cholesterol, HDL-cholesterol, triacylglyceroly a LDL-cholesterol výpočtom alebo meraný priamo), kyselinu močovú, ureu, kreatinín, pečeňové testy (aminotransferázy, GMT, bilirubín, ALP), TSH, iontogram (Na, K, Cl), vitamín D, kalcium, P, Fe, celkové bielkoviny, krvný obraz a vyšetrenie moču chemicky, mikroalbuminúrie a ďalšie podľa indikácií u konkrétneho pacienta. Veľmi dôležitý je včasný záchyt prediabetu (vykonanie orálneho glukózového tolerančného testu – OGTT). Prípadne, ak je potrebné, tak ďalšie vyšetrenia ako glykovaný hemoglobín (HbA1c), inzulinémia, index inzulínovej rezistencie (IR) HOMA a iné. Z pomocných vyšetrení do úvahy prichádza EKG, echokardiografia, ultrasonografia brušných orgánov, najmä pečene, gastroezofagoskopia, prípadne vyšetrenie v spánkovom laboratóriu (tab. 19.7, s. 190).

Tab. | 19.7 Minimálne požiadavky na laboratórne a pomocné vyšetrenia
Tab. | 19.7 Minimálne požiadavky na laboratórne a pomocné vyšetrenia

19.7.4 Analýza zloženia tela, antropometrické metódy

Dôležitou súčasťou vyšetrenia obézneho jedinca je stanovenie množstva a rozloženia telesného tuku. Sú 3 skupiny metód stanovenia telesného tuku (tab. 19.8, s. 190). Líšia sa od seba prístrojovou i finančnou náročnosťou, záťažou pre pacienta, aj výpovednosťou získaných údajov.

Tab. 19.8 | Prehľad metód zameraných na analýzu zloženia tela
Tab. 19.8 | Prehľad metód zameraných na analýzu zloženia tela

V prvej skupine je priame meranie, realizovateľné len na mŕtvom tele, preto je klinicky nepoužiteľné.

Druhú skupinu tvoria nepriame štandardné metódy, ktoré poskytujú presné údaje, avšak ich technická a finančná náročnosť ako i záťaž pre pacienta sú tak vysoké, že sa nepoužívajú v bežnej praxi (röntgenová absorbciometria – DEXA), duálna protónová absorbciometria (DPA),celotelová denzitometria, hydrometria, meranie celkového telesného rádioaktívneho izotopu 40K , MR, CT.

Tretiu skupinu predstavujú nepriame metódy (antropometrické metódy) s menej presnými údajmi, ale menšou náročnosťou pre vyšetrujúceho aj vyšetrovaného (hmotnosť, výška, BMI, pomer pás/boky, pomer pás/výška, obvod pása (tab. 19.2, tab. 19.3, s. 188), ako aj hrúbka kožných rias.

Sagitálny abdominálny rozmer (SAD) sa vyšetruje pomocou pelvimetra. Ide o vzdialenosť medzi prednou brušnou stenou a chrbtom v strednej čiare horizontálne vo výške L4/L5 u vzpriamene stojacej osoby. Meria sa na konci exspíria a presnejšie hodnoty sa zaznamenávajú u ležiaceho pacienta.

Vyšetrovanie kožných rias (kaliperom) sa najčastejšie vyšetruje na 4 miestach: riasy nad m. biceps, m. triceps, subskapulárne a suprailicky. Hodnotíme jednoduchý súčet nameraných hodnôt a hodnoty porovnávame v čase. Na orientačné vyšetrenie postačujú merania dvoch podkožných rias – subskapulárnej a nad m. triceps, ich pomer sa nazýva index centrality.

Najčastejšie používanou metódou na meranie obsahu tukového tkaniva je v súčasnosti bioelektrická impedancia (BIA). Výpočet percenta tuku vychádza zo zmerania odporu tela (rezistencie), zmeranej alebo zadanej hmotnosti (podľa typu prístroja) a zadanej výšky a pohlavia. Čím väčší je podiel tukovej hmoty, tým vyšší je odpor pre elektrický prúd.

Metóda je časovo, technicky a finančne nenáročná, ale má nevýhodu v tom, že je závislá na aktuálnej hydratácii vyšetrovaného. U dehydratovaných jedincov vychádza falošne vyšší podiel tuku. Na trhu sú rôzne prístroje od jednoduchých, ktoré vyšetrujú vrstvu tuku v hornej polovici tela uchopením prístroja do rúk, cez zložitejšie bipedálne až 4-elektródové prístroje na stanovenie obsahu tuku v oboch poloviciach tela.

19.8 Diferenciálna diagnostika príčin obezity

V 90 % prípadov ide o polygénovo podmienenú obezitu (viac ako 600 génov, markerov a chromozomálnych oblastí spojených s obezitou v roku 2005).

Obezita sa však môže manifestovať v rámci vzácnych genetických syndrómov, ktoré bývajú diagnostikované už v detskom veku. V klinickom obraze sa okrem obezity často vyskytuje mentálna retardácia, dysmorfia a orgánovo špecifické vývojové vady. Dedičnosť môže byť autosomálne dominantná, recesívna, ako aj viazaná na chromozóm X (Pradera-Williho syndróm, Bardetov-Biedlov syndróm, Alströmov syndróm, Albrightova hereditárna osteodystrofia, Cohenov syndróm).

Z monogénovo podmienených foriem obezity sú najznámejšie: mutácia génu pre leptín – LEP, mutácia génu pre receptor leptínu – LEPR, kompletný deficit proopiomelanokortínu (POMC) a mutácia génu pre melanokortín receptor 4 (MC4R).

Obezita patrí aj do klinického obrazu niektorých ochorení podmienených postihnutím hypotalamo-hypofyzárnej oblasti (napr. Fröhlichov syndróm, hyperprolaktinémia). Príčinou hypotalamickej obezity môže byť trauma, tumor alebo zápalový proces v tejto lokalite.

Obezita môže byť prejavom ďalších endokrinných ochorení. Relatívne často sa objavuje v súvislosti s Cushingovým syndrómom a syndrómom polycystických ovárií, výnimočne v súvislosti s hypotyreózou, inzulinómom, hypogonadizmom u mužov, pseudohypoparatyreózou.

Obézni pacienti často absolvujú endokrinologické vyšetrenie za účelom vylúčenia hypotyreózy, avšak hypotyreóza nepatrí medzi obvyklé prejavy obzvlášť pri ťažších stupňoch obezity. Občas sa u obéznych pacientov môže objaviť subklinická hypotyreóza.

Príčinou sekundárnej obezity môžu byť aj lieky potencujúce vzostup hmotnosti – steroidné hormóny (kortikoidy alebo pohlavné hormóny – hormonálna antikoncepcia, substitúcia alebo príprava pred in vitro fertilizáciou v podobe hormonálnych koktailov, antiandrogénna liečba), glukokortikoidy, inzulín, sulfonylureové perorálne antidiabetiká, tiazolidíndióny, betablokátory, tyreostatiká, dopamínergné blokátory, antipsychotiká, antidepresíva, antiepileptiká, blokátory serotoninergných a histaminergných receptorov na liečbu migrény alebo alergií, aplikácia vitamínov skupiny B atď (tab. 19.9, s. 190).

Tab. 19.9 | Diferenciálna diagnostika príčin obezity
Tab. 19.9 | Diferenciálna diagnostika príčin obezity

19.9 Liečba obézneho pacienta

Prvou líniou v komplexnej liečbe obezity (diabezity) je zmena životného štýlu (nízkokalorická diéta, zvýšená pohybová aktivita, redukcia sedavosti a kognitívno-behaviorálna terapia).

Modifikácia životného štýlu býva zriedkavo dlhodobo (celoživotne) úspešná. U osôb, ktoré majú ťažkosti s dosahovaním a najmä udržaním poklesu hmotnosti pri modifikácii životného štýlu, prichádza do úvahy farmakoterapia. Farmakoterapia antiobezitikami je indikovaná u pacientov s BMI ≥ 27 kg/m² a < 30 kg/m² s komorbiditami, alebo u pacientov, u ktorých napriek dodržiavaniu diétnych a režimových opatrení zlyhal počas 6 mesiacov nefarmakologický manažment (nedosiahli pokles hmotnosti o 5–10 %). Farmakoterapia antiobezitikami je určená pre pacientov s BMI ≥ 30 kg/m². Ďalším krokom v liečbe obezity je bariatrická chirurgická liečba, ktorá sa uplatňuje v podobe metabolickej chirurgie (schéma 19.1, s. 200).

Schéma 19.1 | Stratégia manažmentu obezity (progresia algoritmom podľa klinickej potreby)
Schéma 19.1 | Stratégia manažmentu obezity (progresia algoritmom podľa klinickej potreby)

Určenie reálnych cieľov pre redukciu hmotnosti zdôrazňuje skôr redukciu zdravotných rizík spojených s obezitou ako výšku poklesu hmotnosti. Odporúčanie normalizácie telesnej hmotnosti pri liečbe obezity je pre väčšinu pacientov s obezitou nereálne (tab. 19.10, s. 191).

Tab. 19.10 | Súčasné odporúčania pre liečbu obezity a reálne ciele pre redukciu hmotnosti
Tab. 19.10 | Súčasné odporúčania pre liečbu obezity a reálne ciele pre redukciu hmotnosti

Pripravenosť na „zmenu“ v koncepte manažmentu nadhmotnosti/obezity

V ostatných desaťročiach sa tento päť etapový model zmeny správania používa na hodnotenie pripravenosti jednotlivca zmeniť svoj životný štýl k zdravším formám správania sa. Model poskytuje stratégiu na usmernenie jedinca v jednotlivých fázach zmien.

Fáza prekontemplácie – jedinec nie je pripravený a ani nemá v úmysle v dohľadnej dobe podniknúť kroky v zmene životného štýlu, v redukcii hmotnosti. Vo všeobecnosti si nie je vedomý, že jeho správanie je problematické. Môže byť pesimistický, pokiaľ ide o jeho schopnosť absolvovať zmeny, popiera negatívne účinky jeho existujúceho životného štýlu, selektívne filtruje informácie, ktoré mu pomáhajú potvrdiť jeho rozhodnutie, že nebude robiť žiadne zmeny.

Fáza kontemplácie – jedinec síce uvažuje o zmene, ale stále ešte nie je pripravený. Uvedomuje si, že jeho správanie je problematické, začína zvažovať klady a zápory, náklady a prínosy plynúce z pokračovania alebo zmeny jeho súčasného životného štýlu. Mnohí ostávajú v kontemplačnej fáze dlhé roky.

Fáza pripravenosti na zmenu – jedinec má v úmysle podniknúť kroky v najbližšej budúcnosti (spravidla do dvoch týždňov) smerom k zmene alebo úprave správania sa. Je pripravený na zmenu a potrebuje poradenstvo, sociálnu podporu a pomoc.

Vo fáze aktívnej zmeny jedinec podniká konkrétne kroky na úpravu problematického správania, zmenu životného štýlu alebo na získanie nového, zdravého správania sa. Jedinci v tejto fáze sú vystavení najväčšiemu riziku recidívy, vyžadujú poradenstvo zamerané na zabráneniu relapsu.

Jedinec v udržiavacej fáze dodržuje novo nadobudnuté zvyklosti najmenej šesť mesiacov a snaží sa zabrániť recidíve. Toto je fáza úspešnej, dlhodobej a potenciálne trvalej zmeny životného štýlu, trvá spravidla od šiestich mesiacov až po celý život.

Jedinec môže v ktorejkoľvek fáze opustiť špirálu zmeny – ak tak urobí, dostane sa do nechcenej šiestej fázy recidívy – relapsu, t. j. návrat k starým vzorom správania sa, začne opäť priberať na hmotnosti. Avšak aj vo fáze relapsu to mnohí jedinci nevzdávajú, ale pripravujú sa na reštart zmeny. Mnohí ľudia sa dokážu poučiť z vlastných chýb a pri ďalšom pokuse (môže byť úspešný) zabrániť relapsom.

Zhodnotiť, v akej fáze pripravenosti na zmenu sa pacient nachádza, pomôže jednoduchý 4-otázkový dotazník s následným vyhodnotením (tab. 19.11, s. 191). Ideálne je, aby pacient do špecializovanej ambulancie prichádzal už vo fáze pripravenosti na zmenu.

Tab. 19.11 | Dotazník zameraný na pripravenosť na zmenu (A – štyri základné otázky, B – vyhodnotenie fázy
pripravenosti na zmenu)<br>
Á – odpoveď na otázku v dotazníku A je áno N –odpoveď na otázku v dotazníku A je nie
(Prochaska, JO, DiClemente, CC, Norcross, JC. In search of how people change. Applications to
addictive behaviors. Am Psychol. 1992;47(9):1102–1114. doi:10.1037//0003-066x.47.9.1102)
Tab. 19.11 | Dotazník zameraný na pripravenosť na zmenu (A – štyri základné otázky, B – vyhodnotenie fázy pripravenosti na zmenu)
Á – odpoveď na otázku v dotazníku A je áno N –odpoveď na otázku v dotazníku A je nie (Prochaska, JO, DiClemente, CC, Norcross, JC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors. Am Psychol. 1992;47(9):1102–1114. doi:10.1037//0003-066x.47.9.1102)

19.9.1 Diéta, fyzická aktivita a behaviorálna terapia

19.9.1.1 Diétoterapia

Diétoterapia patrí k základným liečebným prístupom v liečbe obezity. Primárnym cieľom je navodenie negatívnej energetickej bilancie (výdaj energie prevažuje nad príjmom energie), pri dostatočnom krytí fyziologických potrieb bielkovín, esenciálnych aminokyselín, mikronutrientov (vitamíny, minerály, stopové prvky). Pre liečbu obezity je mimoriadne dôležité, aby zmeny vo výžive boli pre pacienta dlhodobo akceptovateľné a neviedli k návratu k nežiaducim stravovacím návykom. Diétne odporúčania majú byť jednoduché, jednoznačné a praktické. Cieľom je zaviesť stabilné stravovacie zvyklosti, znížiť kvantitu a zlepšiť kvalitu konzumovaného jedla. Individualizáciu diétnej liečby nám v prvom priblížení umožní zhodnotenie nutričného stavu, vrátane podrobnej analýzy jedálneho lístka pacienta.

Každý pacient s nadhmotnosťou/obezitou má absolvovať liečebnú výživu (LV) v režime medicínskej nutričnej liečby (MNT), ktorá je vykonávaná certifikovanou osobou v odbore liečebná výživa (lekár dietológ/diabetológ, asistent výživy, absolvent odboru výživy ľudí s potrebnou klinickou ambulantnou praxou najmenej 3 roky). V prvom polroku po stanovení diagnózy nadhmotnosti/obezity je potrebných 6 sedení, v ďalšom polroku 3 sedenia (1 sedenie za 2 mesiace), v druhom roku minimálne 4 sedenia za rok. V prípade relapsu ochorenia (+ 5 % hmotnosti) zvyšujeme počet sedení na 1 mesačne až do stabilizácie stavu. Náplň diétneho manažmentu obezity/ diabezity v priebehu prvého roka sumarizuje tab. 19.12, s. 192.

Tab. 19.12 | Náplň diétneho manažmentu v prvom roku po stanovení diagnózy nadhmotnosti/obezity
Tab. 19.12 | Náplň diétneho manažmentu v prvom roku po stanovení diagnózy nadhmotnosti/obezity
* frekvencia podľa potrieb pacienta

Každý pacient pri určení diagnózy obezity (nadhmotnosti) by mal dostať univerzálnu informáciu o racionálnom stravovaní. Je potrebné obmedziť energetický príjem z tukov tak, aby tvorili maximálne 30 % celkového denného energetického príjmu a posúvali sa od nasýtených mastných kyselín (MK) smerom k nenasýteným MK. V rámci racionálneho stravovania je potrebné zvýšiť príjem zeleniny, ovocia, celozrnných obilnín a cereálií, orechov a semien, obmedziť príjem jednoduchých sacharidov (monosacharidov a disacharidov), zvýšiť konzumáciu rýb (tab. 19.13, s. 192).

Tab. 19.13 | Racionálna diéta
Tab. 19.13 | Racionálna diéta
CEP – celkového energetického príjmu

Vhodnou metódou na určenie správnej energetickej hodnoty diéty je vyšetrenie pokojového energetického výdaja pomocou nepriamej kalorimetrie po celonočnom hladovaní a pokoji (väčšinou iba špecializované pracoviská). Avšak na výpočet môžeme použiť aj Harrisovu- Benedictovu rovnicu (tab. 19.14, s.192). Pokojový energetický výdaj tvorí asi 65 % celkového výdaja energie, 10 % tvorí strava a 25 % fyzická aktivita.

Tab. 19.14 | Výpočet pokojového energetického výdaja podľa Harrisovej-Benedictovej rovnice
Tab. 19.14 | Výpočet pokojového energetického výdaja podľa Harrisovej-Benedictovej rovnice

Typy vyživovych vzorcov vhodnych na medicinsku nutričnu liečbu pacienta s obezitou alebo diabezitou uvadza tab. 19.15, s. 193.

Tab. 19.15 | Typy výživových vzorcov vhodných na medicínsku nutričnú liečbu diabetes mellitus, obezity
(diabezity)
Tab. 19.15 | Typy výživových vzorcov vhodných na medicínsku nutričnú liečbu diabetes mellitus, obezity (diabezity)
DM – diabetes mellitus TAG – triacylglycerol TK – tlak krvi

Najrozšírenejšou redukčnou diétou je hypokalorická nutrične vyvážená diéta založená na miernej kalorickej reštrikcii, väčšinou sa kalorická reštrikcia hýbe okolo 2,5 MJ (600 kcal) denne. Sumarizácia typov základných redukčných diét je uvedená v tab. 19.16, s. 193.

Tab. 19.16 | Typy redukčných diét
Tab. 19.16 | Typy redukčných diét

Najčastejšie indikujeme diéty s energetickým obsahom 5–5,8 MJ (1 200–1 400 kcal) pre ženy a 6,8 MJ (1 600 kcal) pre mužov s ľahkou fyzickou aktivitou. Napriek obmedzeniu energetického príjmu, tento typ diéty zabezpečuje pokrytie fyziologických potrieb esenciálnych živín (bielkovín, polynenasýtených MK, minerálov a vitamínov).

Otázka výhod prevažne sacharidových alebo tukových nízkoenergetických diét je stále otvorená. Dôležité je, aby v prípade sacharidových diét boli uprednostňované polysacharidy a jednoduché sacharidy boli limitované pod 10 % denného energetického príjmu. V prípade vysokotukových diét musíme preferovať zdroje mononenasýtených MK ω-3 : ω-6 MK v pomere 1 : 4.

Energetický obsah nízkokalorickej diéty (Low Calorie Diet – LCD) je medzi 3,4–5,0 MJ (800–1 200 kcal) na deň. Pristupujeme k nim, pokiaľ pacient nereaguje dostatočne na diétu s miernou kalorickou reštrikciou a zo zdravotných dôvodov je potrebná ďalšia redukcia hmotnosti. Pri tejto kalorickej hodnote stravy nedokážeme dlhodobo uspokojivo hradiť všetky požadované nutrienty, vrátane bielkovín. Preto sa pri tomto type diéty dopĺňajú 1–2 jedlá denne náhradou jedla s presne definovaným zložením.

Veľmi prísne nízkokalorické diéty (Very Low Calorie Diets – VLCD) nie sú indikované v prvej línii diétnej intervencie. Denný energetický obsah sa hýbe pod 3,4 MJ (800 kcal), najčastejšie v rozmedzí 1,7–2,5 MJ (400– 600 kcal). Obvykle nie sú schopné zaistiť jedlom prísun odporúčanej dennej dávky bielkovín, vrátane esenciálnych aminokyselín, minerálov, vitamínov a stopových prvkov pri minimálnom obsahu tukov. Existujú vo forme koktailov alebo práškových zmesí, ktorými pacienti nahrádzajú jednotlivé denné jedlá. Stále ostávajú označované ako kontroverzné vzhľadom na ich bezpečnosť a dlhodobý efekt. Medicínsky sú indikované (ak zlyhali iné diétne postupy) u starostlivo selektovaných pacientov s BMI ≥ 35 kg/m2, špeciálne, ak sú prítomné komorbity, a pacientov, u ktorých je nevyhnutný rýchly pokles hmotnosti. Dlhodobá VLCD má byť realizovaná pod dohľadom odborníka. Okrem týchto typov diét existujú aj diéty podporujúce chirurgickú liečbu obezity (diéta pri bandáži žalúdka, diéta pri malabsorpčných operáciách), ktoré taktiež patria do rúk odborníka.

Pred odporúčaním akejkoľvek z uvedených diét by mal indikujúci lekár poznať rodinnú anamnézu pacienta, detekovať genetickú predispozíciu k obezite, poznať vývoj telesnej hmotnosti pacienta, identifikovať pokusy o redukciu hmotnosti a ich úspešnosť, identifikovať stravovacie zvyklosti, energetický obsah a skladbu prijímanej potravy. Pacient by mal byť poučený o nutnosti vážiť jedlo a potraviny (aspoň na začiatku) kvôli správnemu posúdeniu veľkosti porcie. Je potrebné pacientovi vysvetliť, že zapisovanie skonzumovaného jedla má svoje miesto v učení a sebakontrole príslušnej diéty. Tieto záznamy umožňujú upravovať príjem potravy podľa potreby. Najlepšie je sledovať 3-dňový až 7-denný záznam príjmu potravy, čoho súčasťou je vždy minimálne jeden víkendový deň. Základom je pestrá strava, ako z hľadiska príjmu všetkých ochranných látok, tak aj z hľadiska „zriedenia“ koncentrácií kontaminujúcich látok. Pacientovi je potrebné vysvetliť, aká je optimálna rýchlosť poklesu hmotnosti (0,5–1,0 kg/týždeň v priebehu prvých 3–6 mesiacov liečby) a aké sú reálne ciele úbytku hmotnosti. Komplianciu pacienta s diétou musíme kontrolovať pravidelne, ideálne 1-krát za mesiac. Veľmi dôležité sú kontroly v období ustálenia hmotnosti po redukcii hmotnosti o 10 % (fáza plateau), kedy často dochádza ku strate motivácie u pacienta.

19.9.1.2 Pohybová aktivita

Riziko vzniku obezity a s ňou súvisiacich chronických ochorení negatívne ovplyvňuje naša nízka fyzická aktivita a sedavý spôsob života. Veľký význam v prevencii i liečbe obezity má bežná pohybová aktivita počas dňa, prerušovanie sedavých aktivít a pravidelný, dostatočne intenzívny pohyb, tab. 19.17–19, s. 193–194).

Tab. 19.17 | Pohybová aktivita pre zdravie
Tab. 19.17 | Pohybová aktivita pre zdravie

Tab. 19.18 | Príklady pohybovej aktivity s rôznou záťažou
Tab. 19.18 | Príklady pohybovej aktivity s rôznou záťažou

Tab. 19.19 | Benefity pohybovej aktivity
Tab. 19.19 | Benefity pohybovej aktivity

Diagnostika pohybovej aktivity

Monitorovanie pohybovej aktivity a parametrov fyzickej zdatnosti

Sedavé správanie definujeme pomocou SITT (Sedentary behavior frequency, Interruptions, Time, Type): definujeme frekvenciu (počet sedavých epizód) a pravidelnosť prerušovania sedavého správania, čas strávený sedavou aktivitou, napr. sledovaním televízie, prácou s počítačom a typ sedavej aktivity. Z hľadiska odporúčaní pre pacienta je potrebné upozorňovať na dôležitosť prerušovania sedavého správania minimálne každú hodinu krátkymi epizódami pohybovej aktivity s miernou a vyššou intenzitou, čo sa spája s poklesom viscerálneho tuku (redukcia obvodu pása) a so zlepšením kardiometabolického zdravia. Tento efekt nie je závislý od celkového času stráveného sedavými aktivitami ani od času venovaného pohybu so strednou alebo vysokou intenzitou.

Objem a intenzitu habituálnej/každodennej pohybovej aktivity dokážeme objektívne merať pomocou inteligentných technológii, ktoré zaznamenávajú objem (krokomery) a dynamiku pohybovej aktivity (akcelerometre, fit náramky, športové hodinky s GPS, mobilné telefóny). V ideálnom prípade by sa mali objektívne údaje o pohybovej aktivite dostať pomocou telemedicínskych prístupov do rúk lekára/odborníka, a umožniť tak efektívnu komunikáciu a individualizáciu programu pohybovej aktivity.

Potreba motivácie a adherencie pacienta k programu pohybovej aktivity

Cieľom je zadefinovať parametre pohybovej aktivity potrebné na zostavenie individualizovaných pohybových programov, napríklad podľa odporúčaní ACSM (American College of Sports Medicine). Rovnako dôležitá je aj adherencia pacienta k pohybovej aktivite a vytvorenie špecializovaných zariadení (resp. využitie už existujúcich zariadení), ktoré budú poskytovať odborne vedené tréningové programy. Pri zostavovaní programu pohybovej aktivity je dôležitá vzájomná spolupráca medzi odborníkom a pacientom. Odborník si s pacientom vytvára terapeutický vzťah založený na empatii a vzájomnej dôvere, pretože pacienta sprevádza a motivuje pri výbere vhodnej pohybovej aktivity, ktorú bude pacient dlhodobo (ideálne celoživotne) terapeuticky/preventívne využívať. Proces preskripcie pohybovej aktivity u pacientov s obezitou, prediabetom alebo DM2T znázorňuje schéma 19.2, s. 200.

Schéma 19.2 | Proces preskripcie pohybovej aktivity u pacientov s obezitou, prediabetom alebo DM2T
Schéma 19.2 | Proces preskripcie pohybovej aktivity u pacientov s obezitou, prediabetom alebo DM2T

Liečba pohybovou aktivitou

Aeróbne cvičenie (vytrvalostný tréning) je dôležitý pre zvýšenie kardiorespiračnej aeróbnej fyzickej zdatnosti (maximálna aeróbna kapacita – VO2max). Vyššia zdatnosť sa spája s nižšou mortalitou na chronické neprenosné ochorenia. Dôležité je postupné zvyšovanie objemu a intenzity aeróbnej pohybovej aktivity. Začať možno s akumulovanou dennou dávkou 30 minút aktivity s nízkou intenzitou, ktorú možno rozdeliť na dva 15-minútové, alebo tri 10-minutové intervaly. Pri nízkej intenzite záťaže by nemalo dochádzať k respiračnému diskomfortu. Tepová frekvencia by sa mala pohybovať medzi 40–60 % maximálnej individuálnej tepovej frekvencie (Heart Rate – HRmax). Objem aeróbnej aktivity by sa mal v priebehu 6 týždňov zvýšiť na 60 minút a postupne je možné zvyšovať aj intenzitu záťaže. Vyššia intenzita pohybovej aktivity má výraznejší adaptačný efekt, výraznejšie zvyšuje kardiorespiračnú zdatnosť a významnejšie znižuje kardiometabolické riziko. Aeróbne aktivity s vysokou intenzitou (> 60–80 % HRmax) sa odporúčajú len pacientom s primeranou zdatnosťou, a to len pod dohľadom skúseného trénera.

Silový tréning – posilňovanie zvyšuje svalovú silu, hmotu i dynamiku/rýchlosť svalovej kontrakcie. Sila a hmota svalu sa spravidla zvyšuje pri aktivite s vyššou záťažou, ktorá by mala už na začiatku tréningového procesu dosahovať aspoň 50 % maximálnej sily (jednorazového maxima). Záťaž v tejto fáze by však nemala byť > 80 % jednorazového maxima. Pri takejto záťaži by mal pacient vykonať v jednej sérii 8–12 opakovaní. Minimálne v iniciálnej fáze silového tréningu je dôležitá podpora a vedenie skúseného trénera či fyzioterapeuta. Na úvod možno uskutočniť 1–2 série po 10–12 cvikov so zameraním na správnosť ich vykonania. V úvodných 4–6 týždňoch postačuje vykonávať po jednej sérii z každého cviku na veľké svalové skupiny. U začiatočníkov môže aj relatívne malý objem silových cvičení viesť k významným pozitívnym zmenám. V priebehu ďalších 4–6 týždňov je možné zvýšiť počet sérií pre každú svalovú skupinu na 2–3. Pacienti by mali vykonávať 2–3 tréningy do týždňa. Dôležité je pritom progresívne zvyšovanie záťaže.

Zdravotné cvičenia, dychové cvičenia, špeciálne cvičenia (tai-chi, joga) zmierňujú bolesť, pomáhajú nastaviť duševnú a fyzické rovnováhu, svalovú harmóniu a odstrániť nerovnováhu pri držaní tela. Sú vhodným doplnkom aeróbne-silového pohybového programu, ktorý zlepšuje flexibilitu, avšak nedokáže nahradiť účinky aeróbneho alebo silového tréningu, v zmysle integrovanej adaptačnej odpovede organizmu na fyzickú záťaž, ktorá sa spája so zvýšením kardiorespiračnej zdatnosti, svalovej sily, metabolizmu glukózy či endokrinnej aktivity svalu (tab. 19.19, s. 194). V tab. 19.21, s. 195, je zosumarizovaná stratégia na zvýšenie motivácie a adherencie k programu pohybovej aktivity pri prvom stupni pripravenosti.

Postup pri zostavovaní programu pohybovej aktivity je uvedený v tab. 19.20, s. 194.

Tab. 19.20 | Postup pri zostavovaní programu pohybovej aktivity
Tab. 19.20 | Postup pri zostavovaní programu pohybovej aktivity

Tab. 19.21 | Prvý stupeň pripravenosti a stratégia na zvýšenie motivácie a adherencie k programu pohybovej
aktivity
Tab. 19.21 | Prvý stupeň pripravenosti a stratégia na zvýšenie motivácie a adherencie k programu pohybovej aktivity

19.9.1.3 Kognitívno-behaviorálna terapia

Kognitívno-behaviorálna terapia (KBT) vychádza z teórie učenia a jej cieľom je navodiť žiadúce zmeny v nevhodnom chovaní, myslení alebo emóciách. Pri terapii obezity musíme v prvom rade jasne a konkrétne diagnostikovať problém, na ktorý bude nadväzovať vhodný terapeutický plán a použitá technika (keď chceme ovplyvňovať chovanie – behaviorálne techniky, myslenie – kognitívne techniky, emócie – techniky na zvládanie emócií). Základy a principy KBT sú rozobrané v početných odborných publikáciách.

KBT v zmysle modifikácie stravovacích a pohybových zvyklostí sa vykonáva buď individuálne alebo častejšie skupinovo, vykonáva ju psychológ v rozsahu 3 sedení 1-krát do mesiaca, následne 1 sedenie každých 6 mesiacov. Používa sa hlavne u osôb s nadhmotnosťou a ľahších stupňov obezity, u obéznych osôb s ťažším stupňom obezity kombinujeme KBT s ďalšími prístupmi (nízkoenergetické diéty, farmakoterapia, bariatricko/metabolická chirurgia) v spolupráci so špecialistom venujúcim sa manažmentu obéznych jedincov.

Lekár obvykle nemá čas vykonávať túto terapiu, avšak môže pacientovi odporučiť komerčné alebo nekomerčné skupiny zamerané na redukciu hmotnosti. Lekár má pacientovi poskytnúť objasnenie princípov tejto liečby.

19.9.2 Farmakologická liečba obezity

Farmakologická liečba obezity je odporúčaná u pacientov s BMI ≥ 30 kg/m2 alebo u pacientov s BMI 27,0–29,9 kg/m2 so súčasným výskytom komorbidít (artériová hypertenzia, DM2T, dyslipidémia, syndróm spánkového apnoe), ktoré nie sú kontraindikáciou podávania príslušného medikamentu, po zlyhaní základnej diétnej, režimovej a behaviorálnej liečby s cieľom zvýšiť komplianciu pacienta a udržať dosiahnutý pokles hmotnosti. Základné princípy liečby antiobezitikami sú zhrnuté v tab. 19.22, s. 195.

Tab. 19.22 | Základné princípy liečby antiobezitikami
Tab. 19.22 | Základné princípy liečby antiobezitikami

V súčasnosti je v USA na dlhodobú chronickú liečbu obezity schválených FDA (Food and Drugs Administration) 5 liekov: orlistat (1997), fentermín/topiramát ER (2012), naltrexón SR/bupropión SR (2014) a liraglutid 3,0 mg (2014). Vo februári 2020 bol lorkaserín (selektívny agonista 5HT2c serotonínových receptorov) na základe odporúčania FDA stiahnutý z amerického trhu (zvýšený výskyt rakoviny v bezpečnostných klinických štúdiách). V júni 2021 bol FDA schválený na chronickú liečbu obezity ďalší agonista GLP2-receptorov – semaglutid v dávke 2,4 mg. V EÚ sú schválené 3 lieky na chronickú liečbu obezity: orlistat (1997), kombinácia naltrexón SR/ bupropión SR (marec 2015) a liraglutid 3,0 mg (2015), avšak reálne na Slovensku máme k dispozícii iba kombináciu naltrexón SR/bupropión SR (tab. 19.23, s. 195). Všetky uvedené farmaká mali v rámci svojho rozsiahleho klinického programu realizované štúdie u obéznych diabetikov aj nediabetikov (tab. 19.24 a tab. 19.25, s. 196).

Tab. 19.23 | Antiobezitiká schválené v súčasnosti na chronický manažment obezity
Tab. 19.23 | Antiobezitiká schválené v súčasnosti na chronický manažment obezity

Tab. 19.24 | Antiobezitiká schválené v EÚ – dávkovanie, priemerný percentuálny pokles hmotnosti a pravidlá
pre ukončenie liečby
Tab. 19.24 | Antiobezitiká schválené v EÚ – dávkovanie, priemerný percentuálny pokles hmotnosti a pravidlá pre ukončenie liečby
*údaje pochádzajú z príbalového letáku (v ostatných prípadoch z preskripčnej informácie FDA)

Tab. 19.25 | Antiobezitiká schválené v EÚ – bezpečnosť, kontraindikácie a tolerabilita
Tab. 19.25 | Antiobezitiká schválené v EÚ – bezpečnosť, kontraindikácie a tolerabilita
TK – krvný tlak MAOI – inhibítory monoaminoxidázy SSRI – selektívne inhibítory vychytávania serotonínu SNRI – inhibítory vychytávania serotonínu a noradrenalínu MEN2 – syndróm mnohopočetnej endokrinnej neoplázie 2
↑ – nárast ↓ – pokles

19.9.2.1 Naltrexón SR/bupropión SR a liraglutid 3,0 mg

Od októbra 2016 máme pre chronickú liečbu obezity na Slovensku k dispozícii centrálne pôsobiace antiobezitikum s duálnym mechanizmom účinku, ktoré obsahuje dve účinné látky: naltrexón SR a bupropión SR (sustained release, tab. 19.26, s. 197. Tieto dve látky používame dlhodobo na liečbu depresií a odvykania od fajčenia (bupropión) a na liečbu závislosti na alkohole a opioidoch (naltrexón). Na chronickú liečbu obezity nemáme doposiaľ k dispozícii liraglutid 3,0 mg (tab. 19. 27, s. 197).

Tab. 19.26 | Naltrexón SR/bupropión SR – základné informácie
Tab. 19.26 | Naltrexón SR/bupropión SR – základné informácie

Tab. 19.27 | Liraglutid 3,0 mg – základné informácie
Tab. 19.27 | Liraglutid 3,0 mg – základné informácie

19.9.2.2 Farmakoterapia obézneho diabetika 2. typu

Zásady terapie antidiabetikami, konkomitantnou liečbou a antiobezitikami u obéznych diabetikov 2. typu sumarizuje tab. 19. 28, s. 198.

Tab. 19.28 | Zásady farmakoterapie antidiabetikami a antiobezitikami u obézneho diabetika 2. typu
Tab. 19.28 | Zásady farmakoterapie antidiabetikami a antiobezitikami u obézneho diabetika 2. typu

Vplyv antidiabetickej liečby na hmotnosť uvádza tab. 19.29, s. 198.

Tab. 19.29 | Vplyv antidiabetickej liečby na hmotnosť
Tab. 19.29 | Vplyv antidiabetickej liečby na hmotnosť

19.9.3 Bariatrická/metabolická chirurgia

Ďalším krokom v manažmente obézneho pacienta je bariatrická/metabolická liečba obezity. Bariatrická/metabolická (B/M) chirurgia sa stáva veľmi účinným spôsobom manipulácie fyziologických mechanizmov, výhodou je, že ju môžeme (aj musíme) kombinovať s ďalšími možnosťami terapie obezity. U vhodne vyselektovaných pacientov s vôľou zmeniť svoj životný štýl táto operácia dáva možnosť návratu do normálneho života s významným dopadom na ich zdravotný stav a kvalitu života.

Chirurgická liečba obezity by sa mala indikovať v centrách pre diagnostiku a liečbu obezity (lekár zaoberajúci sa obezitou, bariatrický chirurg, výživový špecialista, psychológ). Nevyhnutým predpokladom úspešnosti chirurgickej liečby je dodržiavanie diétneho režimu pacientom a následne dlhodobé sledovanie lekárom zaoberajúcim sa obezitou.

Výsledky na Slovensku realizovaných metabolických operácií sú v zhode s medzinárodnými štúdiami a poukazujú na významné zlepšenie až normalizáciu glykémie, dyslipidémie, ako aj artériovej hypertenzie u väčšiny pacientov, ktorí absolvovali tento chirurgický výkon (tab. 19.29–31, s. 198–199).

Tab. 19.30 | Indikácie (kritériá) bariatricko/metabolickej (B/M) liečby obezity pre pacientov vo veku
od 18–60 rokov
Tab. 19.30 | Indikácie (kritériá) bariatricko/metabolickej (B/M) liečby obezity pre pacientov vo veku od 18–60 rokov

Tab. 19.31 | Kontraindikácie bariatricko/metabolickej liečby obezity
Tab. 19.31 | Kontraindikácie bariatricko/metabolickej liečby obezity

19.9.3.1 Bariatrická/metabolická chirurgia u obéznych diabetikov 2. typu

V súčasnosti máme k dispozícii veľa dôkazov, ktoré poukazujú na efekt bariatrických operácií u diabetikov 2. typu. „Antidiabetický“ impakt bariatrických procedúr je výsledkom nielen redukcie príjmu potravy a hmotnosti, ale aj ďalších prídavných od hmotnosti nezávislých známych i menej známych mechanizmov (neuroendokrínnych mechanizmov, schéma 19.3, s. 201.

Schéma 19.3 | Mechanizmy vedúce k zlepšeniu homeostázy glukózy po bariatrickej/metabolickej chirurgii
u diabetikov 2. typu
Schéma 19.3 | Mechanizmy vedúce k zlepšeniu homeostázy glukózy po bariatrickej/metabolickej chirurgii u diabetikov 2. typu
FGF-19 – ileom derivovaný enterokín GIT – gastrointestinálny trakt RYGB – Roux-en-Y gastrický bypass SG – sleeve/rukávová gastrektómia
TAG – triacylglyceroly

Ďalším krokom v manažmente obézneho pacienta je bariatrická/metabolická liečba obezity. Bariatrická/metabolická (B/M) chirurgia sa stáva veľmi účinným spôsobom manipulácie fyziologických mechanizmov, výhodou je, že ju môžeme (aj musíme) kombinovať s ďalšími možnosťami terapie obezity. U vhodne vyselektovaných pacientov s vôľou zmeniť svoj životný štýl táto operácia dáva možnosť návratu do normálneho života s významným dopadom na ich zdravotný stav a kvalitu života.

Chirurgická liečba obezity by sa mala indikovať v centrách pre diagnostiku a liečbu obezity (lekár zaoberajúci sa obezitou, bariatrický chirurg, výživový špecialista, psychológ). Nevyhnutým predpokladom úspešnosti chirurgickej liečby je dodržiavanie diétneho režimu pacientom a následne dlhodobé sledovanie lekárom zaoberajúcim sa obezitou.

Výsledky na Slovensku realizovaných metabolických operácií sú v zhode s medzinárodnými štúdiami a poukazujú na významné zlepšenie až normalizáciu glykémie, dyslipidémie, ako aj artériovej hypertenzie u väčšiny pacientov, ktorí absolvovali tento chirurgický výkon (tab. 19.29–31, s. 198n). Tieto zistenia viedli v obrovskom posune v myslení, z bariatrickej chirurgie sa stala metabolická chirurgia. Pod pojmom metabolická chirurgia rozumieme elektívnu operačnú liečbu na tráviacom trakte, ktorá vedie k zlepšeniu, v ideálnom prípadne až k vymiznutiu metabolických komplikácií obezity, primárne k zlepšeniu alebo až ku remisii DM2T. Algoritmus pre B/M chirurgiu u diabetikov 2. typu sumarizuje schéma 19.4, s. 201.

Schéma 19.4 | Rozhodovací algoritmus pre bariatricko/metabolickú chirurgiu u diabetikov 2. typu
Schéma 19.4 | Rozhodovací algoritmus pre bariatricko/metabolickú chirurgiu u diabetikov 2. typu

19.9.4 Telemedicína

V dôsledku pandémie COVID-19 sme sa v snahe pomôcť v pokračujúcom manažmente obezity (konzultácie pacientov s lekármi) začali sústrediť na telemedicínu. Telemedicína (TM) sa definuje ako spôsob poskytovania služieb zdravotnej starostlivosti (ZS), pri ktorej je rozhodujúcim faktorom vzdialenosť medzi pacientom a poskytovateľom ZS (lokálna nedostupnosť takto špecializovanej ZS). V súčasnosti existuje na Slovensku i vo svete veľká potreba online intervenčných programov zameraných na podporu znižovania a dlhodobej kontroly nadmernej telesnej hmotnosti u pacientov s obezitou. Skúsenosti posledných rokov potvrdili, že online behaviorálne intervenčné programy poskytované formou dištančného poradenstva môžu byť rovnako efektívne ako prezenčne poskytované intervencie, a to najmä z hľadiska psychologického a nutričného poradenstva. Viacero randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) potvrdilo veľmi dobré výsledky komplexnej obezitologickej starostlivosti u pacientov s nadmernou telesnou hmotnosťou, sprostredkovanej formami telemedicíny. Telemedicína znižuje riziko prenosu nákazy, ktoré je u obéznych jednotlivcov veľmi vysoké. K dispozícii už máme aj publikácie, ktoré sumarizujú pravidlá pre vedenie telekonzultácií (tab. 19.32–34, s. 199–200).

Tab. 19.32 | B/M chirurgické zákroky: predoperačné vyšetrenie, postoperačné sledovanie a typy operácií
Tab. 19.32 | B/M chirurgické zákroky: predoperačné vyšetrenie, postoperačné sledovanie a typy operácií
B/M – bariatrický/metabolický

Tab. 19.33 | Základné charakteristiky telemedicíny
Tab. 19.33 | Základné charakteristiky telemedicíny

Tab. 19.34 | Výhody a nevýhody telemedicíny v komplexnom manažmente obezity
Tab. 19.34 | Výhody a nevýhody telemedicíny v komplexnom manažmente obezity

19.10 Záver

Lekári sú zodpovední za rozpoznanie obezity ako choroby a majú pomôcť obéznym pacientom s primeranou liečbou. Liečba má byť založená na princípoch správnej klinickej praxe (Good Clinical Practice – GCP) a liečbe založenej na dôkazoch (EBM).

Obezita je chronické, progredujúce, relapsujúce ochorenie. Komplexná liečba obezity musí byť chronická a celoživotná, zameraná nielen na redukciu, ale aj na prevenciu nárastu hmotnosti po redukcii hmotnosti. Jej úlohou je udržať dohľad nad liečbou chronických kardiometabolických (DM2T, KVO) ako aj mechanických ochorení asociovaných s obezitou.


Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicine

Article was published in

Forum Diabetologicum

Issue Supplementum 2

2021 Issue Supplementum 2

Most read in this issue
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account