Edukácia pacientov s hypoglykémiou


Education of patients with hypoglycemia

Diabetes mellitus as a lifelong disease remains a serious problem to this day. Because it is a long-term and incurable disease, its course, clinical condition, but also treatment options change over time in accordance with personalized evidence-based medicine. Because of the risk of hypoglycemia, as a rapid and severe acute complication that represents a new cardiovascular risk factor, it requires consistent education of all patients, especially those with hypoglycemia.

Keywords:

Diabetes mellitus – education – hypoglycemia – patient with hypoglycemia – symptom


Autoři: Andrea Bukovská 1,2
Působiště autorů: Nemocničná lekáreň UN Martin 1;  Diabetologické edukačné centrum I. internej kliniky JLF UK a UN Martin 2
Vyšlo v časopise: Forum Diab 2020; 9(1): 49-53
Kategorie: Prehľadové práce

Souhrn

Diabetes mellitus ako celoživotná choroba predstavuje vážny problém aj v súčasnosti. Pretože ide o dlhodobú a nevyliečiteľnú chorobu, jej priebeh, klinický stav, ale aj možnosti liečby sa v priebehu času menia v súlade s personalizovanou medicínou založenou na dôkazoch. Pre riziko vzniku hypoglykémie, ako rýchlej a závažnej akútnej komplikácie, ktorá predstavuje nový kardiovaskulárny rizikový faktor, si vyžaduje dôslednú edukáciu všetkých pacientov a osobitne pacientov s hypoglykémiou.

Klíčová slova:

Diabetes mellitus – edukácia – hypoglykémia – pacient s hypoglykémiou – symptóm

Úvod

Diabetes mellitus (DM) aj v 21. storočí znamená náročný život s dlhodobou, chronickou nevyliečiteľnou a závažnou chorobou. Sprevádzajú ho nielen mnohé nutnosti, obmedzenia, príkazy a zákazy, ale aj riziko vzniku akútnych, chronických a orgánovo-špecifických komplikácií, ktoré spôsobujú ekonomické, psychické, sociálne a zdravotné dôsledky. Napriek tomu, že na to, aby sa diabetici vyrovnali zdravým osobám, musia vyvinúť podstatne viac úsilia, správne edukovaní v porovnaní s needukovanými žijú dlhšie a často aj kvalitnejšie, finančne menej zaťažujú nielen seba, okolie, v ktorom žijú, ale aj sociálny a zdravotný systém.

Edukácia ako celoživotné učenie, vedenie, výchova a vzdelávanie je pre diabetikov mimoriadne dôležitá. Je to systém odovzdávania určitej sústavy teoretických vedomostí a s nimi spojených intelektuálnych a manuálnych návykov a zručností, ktorý usmerňuje estetický, morálny a telesný rozvoj v súlade s cieľmi a úlohami v spoločnosti. Edukácia diabetikov odstraňuje deficit vedomostí a zručností, ktoré vznikli a mohli by pretrvávať vzhľadom k prítomnosti DM.

Edukácia u diabetikov

Edukáciu diabetikov manažuje a realizuje v plnom rozsahu edukátor na základe indikácie diabetológa alebo konkrétnej potreby a požiadavky diabetikov. Poskytuje komplexnú odbornú pomoc odvodenú od osobných potrieb. Jeho rola aktéra edukačnej aktivity je zameraná na formovanie a utváranie nielen uvedomelého, ale aj zodpovedného správania sa a konania v záujme zachovania primeranej kvality života a celkového zdravia aj napriek DM. Edukátor vedie k aktívnemu mysleniu, citovej rovnováhe a dosahovaniu duševnej a telesnej vyrovnanosti. Usmerňuje pri realizácii fyzickej aktivity, selfmonitoringu glykémie, ketonémie, glykozúrie, ketonúrie, krvného tlaku a telesnej hmotnosti. Kontroluje správnosť zhodnotenia výsledkov selfmonitoringu a úpravy aktuálnej liečby na základe odporúčania diabetológa. Vedie k správnym stravovacím návykom a zmenám hodnôt tak, aby sa čo najviac podporili účinky liekov, režimových opatrení alebo zákrokov odporúčaných a realizovaných lekármi. Edukátor tak významne pomáha diabetikom pri preberaní zodpovednosti za celkové zdravie, selfmanažment DM, uvedomenie si súvislostí a nájdenie vlastných spôsobov na zabezpečenie primeranej kvality života aj napriek DM.

Edukácia diabetikov je realizovaná prostredníctvom celoživotného kontinuálneho edukačného procesu, ktorý je v diabetológii reprezentovaný posudzovaním, plánovaním, implementáciou a vyhodnotením. Veľký preventívny a liečebný význam z dôvodu rizika vzniku hypoglykémie ako jednej z najčastejších, rýchlych a mimoriadne závažných akútnych komplikácií zohráva u všetkých diabetikov liečených inzulínom, derivátmi sulfonylurey a glinidmi.

Hypoglykémia znamená stav patologicky zníženej koncentrácie glukózy v plazme sprevádzaný biochemickými, hormonálnymi a funkčnými zmenami s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Jednou z najlepších charakteristík hypoglykémie je deskriptívna definícia známa ako Whippleho triáda [1].

Whippleho triáda:

  • typické klinické symptómy hypoglykémie
  • nízka glykémia
  • vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy
  • Klinické symptómy hypoglykémie

Pri glykémii < 4,5 mmol/l sa znižuje sekrécia inzulínu. Pri glykémii < 4,0 mmol/l sa zvyšuje sekrécia kontraregulačných hormónov (adrenalín, glukagón, kortizol) a objavujú sa klinické symptómy hypoglykémie, ktoré sú vo vzájomnom vzťahu s aktiváciou sympatiku. Pri glykémii < 3,0 mmol/l sa objavujú symptómy zlyhávania centrálnej nervovej sústavy s postupom do kvalitatívnej a kvantitatívnej poruchy motoriky, vedomia, zmätenosti až po hlbokú hypoglykemickú kómu. Klinickú hypoglykémiu naznačuje plazmatická koncentrácia glukózy, ktorá je dostatočne nízka na to, aby zapríčinila symptómy alebo známky hypoglykémie, včítane porušenia funkcie mozgu. Strach z hypoglykémie je pre diabetikov veľký problém, nakoľko sa cítia zle a zvyčajne pociťujú typické symptómy pri iných a vyšších hodnotách ako nediabetici.

Na základe symptomatológie a stupňa závažnosti rozdeľujeme hypoglykémiu na miernu a ťažkú. Miernu formu diabetik rozpozná a zvládne sám. Ťažkú formu nerozpozná, nezvládne sám a vyžaduje si asistenciu inej osoby alebo hospitalizáciu s potrebou intravenóznej aplikácie glukózy. Môže sa vyvinúť do hypoglyk­emickej kómy.

Posudzovanie pri edukácii pacientov s hypoglykémiou

Posudzovanie pri edukácii pacientov s hypoglykémiou je časovo a technicky náročné, ale predstavuje základ pre prispôsobenie edukácie personalizovaným potrebám pacienta. Posudzovaním získavame vstupné informácie nielen o pacientovi, ale aj rodinnú, ekonomickú, sociálnu a zdravotnú anamnézu, včítane okolností, za akých hypo­glykémia vznikla a akého stupňa závažnosti bola. Posudzujeme aj fyzické obmedzenia, kognitívne a zmyslové schopnosti a ochotu učiť sa predchádzať a správne liečiť hypoglykémiu. V krátkom rozhovore zisťujeme informácie o úrovni teoretických vedomostí o hypoglyk­émii a praktických zručností pri riešení akútneho stavu. Podľa toho určujeme ďalšie oblasti edukácie a identifikujeme súčasné a potenciálne budúce problémy. Na základe získaných informácií stanovujeme edukačnú diagnózu a určujeme, aké odborné informácie pacient ešte potrebuje, ktoré postoje je potrebné ďalej preskúmať, upraviť alebo zmeniť, ktoré praktické zručnosti si potrebuje osvojiť a ktoré faktory spôsobujú prekážky v realizácii odporúčaní. Pri posudzovaní využívame metódy pozorovanie, rozhovor, štúdium dokumentácie a neverbálne komunikačné prejavy, ktoré poskytujú cenné informácie o emóciách, myšlienkach, pocitoch a presvedčeniach.

Plánovanie pri edukácii pacientov s hypoglykémiou

Znamená stanovenie konkrétnych, merateľných a primeraných cieľov metabolickej kompenzácie, ktoré redukujú počet a stupeň závažnosti hypoglykémie vplyvom edukácie. Pri plánovaní najčastejšie vychádzame z medicínskej a edukačnej diagnózy, ale orientujeme sa aj na konkrétne problémy, lebo každý pacient má odlišné a rôzne problémy. Okrem zdravotného stavu sa pri plánovaní zameriavame aj na všetky vstupné informácie získané posudzovaním, nakoľko majú významný vplyv na implementáciu. Úspech edukácie závisí aj od personalizovaného určenia priorít, ktoré sa viažu ku konkrétnym potrebám pacienta. Je to hlavne zabezpečenie želaného očakávania pri redukcii počtu a stupňa závažnosti hypoglykémie na základe vlastného rozhodnutia a vlastných schopností, praktické zručnosti na zachovanie existencie a primeranej kvality života aj napriek DM a schopnosti na rozpoznanie hypoglykémie ako rýchlej a mimoriadne závažnej akútnej komplikácie. Pri plánovaní je potrebný citlivý prístup a akceptácia obáv a strachu nielen z nepoznanej a novej situácie, ale aj z dôvodu prítomnosti adaptačných a kompenzačných mechanizmov.

Implementácia pri edukácii pacientov s hypoglykémiou

Edukáciu pacienta implementujeme prostredníctvom edukačných foriem a edukačných metód. Z organizačných foriem najčastejšie využívame individuálnu a indi­vidualizovanú edukáciu. Individuálna edukácia o hypo­glykémii začína už pri diagnostike DM v zdravotníckom zariadení a umožňuje odovzdať základné informácie. Je „šitá na mieru“ konkrétnemu pacientovi, lebo zohľadňuje demo­grafické, duchovné, ekonomické, etické, etnické, komunikačné, kultúrne, psychologické, sociálne, vzdelanostné, ale aj rodinné a spoločenské odlišnosti. Obľúbená a využívaná je aj individualizovaná edukácia vo forme cielených edukačných, informačných a pracovných materiálov. V prípade diabetikov je individualizovaná edukácia farebne, graficky a obsahovo kvalitnými edukačnými materiálmi mimoriadne dôležitá z dôvodu potreby častejšieho opakovania aj v domácom prostredí. Pri implementácii využívame nielen prácu s textom, rozhovor, ako základnú cieľavedomú a premyslenú metódu pôsobenia na dosiahnutie stanoveného cieľa, ale aj diskusiu, hranie rolí, inštruktáž, kazuistiku, konzultáciu, praktické cvičenia, praktický rozbor, prípadovú štúdiu a vysvetľovanie. Zvýšenie dostupnosti, kvality a operatívnosti edukácie realizujeme aj prostredníctvom moderných telekomunikačných technológií, ako je e-mail, fax, internet, SMS, sociálne siete, tablet, telefón a nová edukačná metóda e-learning. Využívame pri tom v 80 % zrak, 12 % sluch, 5 % hmat a 3 % ostatné zmysly.

Vzhľadom k potrebe dosiahnutia čo najlepšej metabolickej kompenzácie a možnostiam personalizovanej liečby v súlade s medicínou založenou na dôkazoch pri dosahovaní takmer euglykémie predstavuje liečba inzulínom, derivátmi sulfonylurey a glinidmi stále veľké riziko vzniku hypoglykémie. Častejšia je pri DM1T. Vyskytuje sa niekoľkokrát týždenne, ale aj niekoľkokrát denne, zvyčajne v miernej forme, čo však vôbec neznamená, že pacienta postupne nevyčerpáva a nezaťažuje. Pretože mortalita a frekvencia reziduálnych neurologických porúch je aj v súčasnosti veľmi vysoká, pri edukácii podrobne rozoberáme jednotlivé predisponujúce a vyvolávajúce faktory, ktorých druh a intenzita sú u každého pacienta a pri takmer každej hypoglykémii odlišné (tab. 1).

Tab. 1. Najčastejšie predisponujúce a vyvolávajúce faktory hypoglykémie
Najčastejšie predisponujúce a vyvolávajúce faktory hypoglykémie

Pretože klinicky sa hypoglykémia prejavuje rôzne a u každého pacienta odlišne, pri edukácii dôsledne upozorňujeme nielen na adrenergné, ale z dôvodu nedostatku glukózy v mozgu aj na neuroglykopenické symptómy, či už neurologické alebo psychiatrické. Patria sem zvyčajne potenie studeným potom, chvenie, slabosť, dvojité videnie, hlad, búšenie srdca, poruchy reči, pálenie okolo úst, závraty, bolesť hlavy, strach, nauzea, neschopnosť koncentrácie, zmena nálady, hyperaktivita, excitácia, depersonalizácia, pocit opilosti, nepohody alebo nadmernej čulosti, odtrhnutie od reality, únava, spavosť alebo zmätenosť. Ďalej sa prejavuje agresivita, apatia, bledosť, čiastočná strata hybnosti, depresia, eufória, kŕče, násilie, nepokoj, nezvyčajné správanie, podráždenosť, poruchy koordinácie, myslenia, vedomia a zraku, tuposť mysle, úplná strata hybnosti a zmeny mimiky. Neliečená hypoglykémia môže v krátkom čase vyústiť až do hypoglykemickej kómy.

Potrebné je, aby si pacient všetky hypoglykémie a sym­ptómy hypoglykémie zapisoval do denníka diabetika a realizoval dôsledný selfmonitoring glykémie. Veľkú po­­moc pri tom zohrávajú záznamy z kontinuálneho mo­ni­to­ringu glykémie (CGM), ktoré odkryjú aj skryté alebo nočné hypoglykémie.

Pri edukácii zdôrazňujeme, že rýchly pokles glykémie spôsobuje iné symptómy ako pomalý pokles glykémie a že pokles z extrémnej hyperglykémie (> 25 mmol/l) do hyperglykémie (15 mmol/l) v krátkom čase môže tiež pripomínať symptómy hypoglykémie rovnako ako pokles z hyperglykémie na euglykémiu. V tejto situácii upozorňujeme aj na riziko neuváženej úpravy aktuálnej liečby pridávaním korekčných dávok inzulínu, podľa diabetikov „zostrelením sa“ na euglykémiu, bez predchádzajúceho odporúčania diabetológa a riziko podceňovania hypoglykémie pri vedení motorového vozidla alebo fyzickej aktivite pri glykémii < 4,0 mmol/l, lebo „predsa mi nič nie je a ešte niečo vydržím“.

Dôraz kladieme aj na to, že rastlinné hypoglykemiká, fytofarmaká, lieky z rôznych farmakoterapeutických skupín (ACEi, azoly, betablokátory, chinolóny, inhibítory protónovej pumpy, makrolidy, sulfónamidy a mnohé iné), ale aj strach, môžu spôsobovať alebo maskovať symptómy hypoglykémie v dôsledku interakcie alebo nežiaduceho účinku.

Pri edukácii kladieme dôraz na prevenciu a liečbu hypoglykémie po fyzickej aktivite rôznej intenzity a trvania. Zdôrazňujeme aj podmienky vydania alebo obnovenia vodičského preukazu, nakoľko diabetici sú povinní podrobovať sa posúdeniu zdravotnej spôsobilosti na vedenie motorového vozidla a lekárskej prehliadke. V prípade opakovaných ťažkých foriem hypoglykémie alebo pri diagnostikovanom syndróme neuvedomenia si hypoglykémie sa vodičský preukaz nemôže ani vydať a ani obnoviť. Diabetici musia preukázať, že rozumejú rizikám a symptómom hypoglykémie, vedia ju primerane a včas zvládnuť, nesmú mať v predchádzajúcich 12 mesiacoch ťažkú formu hypoglykémie a musia preukázať, že ju dokážu zvládnuť pravidelným selfmonitoringom glykémie glukometrom minimálne 2-krát denne a v čase významnom pre vedenie motorového vozidla.

Hypoglykémia u takmer každého pacienta vyvoláva obavy a strach. Nielen z pocitov pred, počas a po hypo­glykémii, ale aj z toho, že si nedokáže alebo nebude môcť včas pomôcť sám. Niekedy sú obavy také veľké, že dochádza až k zhoršeniu metabolickej kompenzácie. Preto je potrebné, aby pacient, ale aj jeho okolie, veľmi dobre poznali prevenciu, príznaky a liečbu. Hypo­glykémia významne vplýva aj na pracovnú činnosť. Každá hypoglykémia rôznej intenzity si vyžaduje okamžité riešenie, ale nebezpečenstvo predstavujú aj nočné hypoglykémie. Je známe, že až polovica nočných hypo­glykémií nie je rozpoznaná. Problémy s normálnou aktivitou sa objavujú počas nasledujúceho dňa, lebo diabetici sa cítia horšie, sú menej výkonní a slabí. Nebezpečenstvo je aj vo vývoji asymptomatickej hypoglykémie počas nasledujúceho dňa.

Cieľom liečby hypoglykémie je normalizácia glyk­émie tak, aby nedochádzalo k poškodeniu mozgu. Najviac citlivé na hypoglykémiu sú neuróny stredných vrstiev mozgovej kôry, potom nasledujú bazálne gangliá, talamus, hypotalamus, stredný mozog, mozgový kmeň, glia a nakoniec periférne nervy. Najzávažnejšími komplikáciami hypoglykémie je progresia hypoglykémie s vývojom ťažkej hypoglykémie s príznakmi neuroglykopénie a porucha návratu z nej, zmenené mechanizmy kontraregulácie a stále riziko vývoja ťažkej hypoglyk­émie s nedostatočnou obranou. Preto pri edukácii opakovane informujeme o možnostiach správnej liečby DM a hypo­glykémie. Upozorňujeme na potrebu nosiť preukaz diabetika a prvú pomoc pri hypoglykémii vo forme rýchlo vstrebateľných sacharidov (cukor, glukózový roztok, glukózový gél, glu­kózové tablety, sladkosť) vždy so sebou (tab. 2). To, či je to tak, pri opakovanej edukácii kontrolujeme.

Tab. 2. Prvá pomoc pri miernej forme hypoglykémie. Upravené podľa [6]
Prvá pomoc pri miernej forme hypoglykémie. Upravené podľa [6]

Príznaky miernej formy hypoglykémie by mali ustúpiť za 10–15 minút, čo je pre pacienta so symptómami hypo­glykémie zvyčajne dlhé a nepríjemné obdobie. Preto najskôr zisťujeme a v prípade potreby dôrazne upozorňujeme na riziko prejedenia sa počas hypoglykémie a následnú hyperglykémiu a variabilitu glykémie. Pacienta motivujeme k pokojnému a rozvážnemu konaniu (nevyjedenie celej chladničky alebo všetkých sladkostí, ktoré sú k dispozícii), hoci nie vždy je to z podstaty rýchlej a mimoriadne závažnej akútnej komplikácie možné. Ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako 15 minút, je potrebné príjem sacharidov zopakovať. Pokiaľ pri edukácii pacienta zistíme, že hypoglykémiu lieči nielen príjmom sacharidov, ale aj následnou aplikáciou inzulínu, vysvetlíme veľké riziká takého postupu a informujeme o tejto skutočnosti diabetológa.

V prípade ťažkej formy hypoglykémie vždy edukujeme aj rodinných príslušníkov, učiteľov, vychovávateľov alebo opatrovníkov o symptómoch hypoglykémie, prvej pomoci so snahou prevencie ďalšieho bezvedomia, ale aj aplikácii glukagónu s možnosťou následnej nauzey alebo zvracania. Po prebratí sa z bezvedomia je potrebný perorálny príjem sacharidov, nakoľko glukagón vyrieši hypoglykémiu len na krátky čas. Upozorňujeme aj na to, že nemusí byť účinný pri nedostatočnej zásobe glykogénu v pečeni z dôvodu vyčerpania po opakovaných hypoglykémiách, konzumácii alkoholu, hladovaní alebo po väčšej fyzickej aktivite. Zdôrazňujeme aj potrebu rýchleho privolania záchrannej zdravotnej služby (tel. 155) vždy, keď pacient nespolupracuje alebo je v bezvedomí, nakoľko je potrebná okamžitá parenterálna liečba glukózou.

Efektívnosť implementácie zvyšujeme nielen základným technickým vybavením, ale aj dopĺňaním, kontrolou a opakovaním teoretických vedomostí, praktických zručností a intelektuálnych návykov. Na využitie všetkých zmyslov používame najmä modernú didaktickú techniku, rôzne tabule, audiovizuálne, auditívne, textové a vizuálne, ale aj interaktívne počítačové edukačné pomôcky. Kvalitu edukácie významne ovplyvňuje aj prostredie. Pri každej edukácii používame jednoduchý, veku primeraný a zrozumiteľný jazyk. Vyhýbame sa zložitej medicínskej terminológii, prechádzame od jednoduchých termínov k zložitejším termínom tak, aby pacient správne porozumel informáciám a možnostiam zvládania každodenného života s diabetom. Edukácia je preto celoživotnou záležitosťou.

Vyhodnotenie pri edukácii pacientov s hypoglykémiou

Edukáciu hodnotíme počas celého edukačného procesu. Posilňujeme ju stanovením konkrétnych, merateľných a primeraných cieľov metabolickej kompenzácie a poklesom počtu miernych a odstránením vzniku ťažkých foriem hypoglykémie, hodnotením celkového zdravotného stavu, efektivity zmeny životného štýlu, kvality života a zvládania problémov každodenného života s DM.

K hodnotiacim výsledkom patria biomedicínske ukazovatele ako frekvencia akútnych komplikácií, hodnota glykémie, glykovaného hemoglobínu, krvných lipidov, krvného tlaku, ale aj BMI a telesnej hmotnosti. Psycho­sociálne ukazovatele súvisia s celkovým hodnotením kvality života, ale aj duševného zdravia, pohody, postojov, sociálnej opory, spokojnosti a vnímania. K dôležitým hodnotiacim parametrom zaraďujeme aj schopnosť pacienta pomôcť si sám na základe teoretických vedomostí, praktických zručností a intelektuálnych návykov získaných edukáciou. K hodnotiacim nástrojom patrí písomný, ústny alebo audiovizuálny materiál, ako aj dotazník, interview alebo obrazový záznam výkonu edukácie. Súčasťou hodnotenia je edukačný formulár, konkrétny edukačný plán a vyhodnotenie edukácie, ktoré tvoria prehľadnú, presnú a zrozumiteľnú dokumentáciu, ktorá plní informatívnu, hospodársku kvalitatívnu, odbornú a právnu funkciu.

Nevyhnutnou podmienkou úspechu edukácie pacientov s hypoglykémiou je kompliancia, čiže ochota, priama účasť na osvojení si teoretických vedomostí a praktických zručností, poddajnosť a túžba po poznaní. Prejavuje sa zvyčajne až vtedy, keď si pacient plne uvedomí potrebu učenia, akceptuje ju a vynakladá všetko úsilie na to, aby sa niečo naučil.

Pretože DM výrazne zasahuje nielen do života diabetikov, ale aj rodiny a okolia, v ktorom žijú, k jej zvládaniu a zabezpečeniu primeranej kvality života aj napriek DM je potrebný multidisciplinárny prístup, ktorého neoddeliteľnou súčasťou je edukácia.

Doručené do redakcie 30. 1. 2020

Prijaté po recenzii 13. 2. 2020

PhDr. Andrea Bukovská, MHA, MPH

bukovska@unm.sk

www.unm.sk


Zdroje
  1. Bukovská A, Galajda P, Mokáň M. Edukácia a sociálne poradenstvo v diabetológii. P+M: Turany 2014. ISBN 978–80–89694–04–4
  2. Bukovská A, Galajda P, Mokáň M. Vybrané problémy pri diabetes mellitus. P+M: Turany 2015. ISBN 978–80–970969–7-7.
  3. International Diabetes Federation. International Curriculum for Diabetes Health Professional Education. 2nd ed. IDF: Brussels 2008. Dostupné z WWW: <https://www.idf.org/e-library/education/64-the-international-curriculum-for-diabetes-health-professional-education,en.html>.
  4. Iqbal A, Heller S R. The role of structured education in the management of hypoglycaemia. Diabetologia 2018; 61(4): 751–760. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/s00125–017–4334-z>.
  5. Juřeníková P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Grada: Praha 2010. ISBN 978–80–247–2171–2.
  6. Martinka E, Tkáč I, Mokáň M. Interdisciplinárne štandardy diagnostiky a liečby diabetes mellitus, jeho komplikácií a najvýznamnejších sprievodných ochorení. Forum Diab 2018; 7(2, Suppl 1): S75-S79.
  7. Mojto V. Vybrané kapitoly z klinickej diabetológie. Asklepios: Bratislava 2016. ISBN 978–80–7167–182–4.
  8. Mokáň M. Hypoglykémia. P+M: Turany 2005. ISBN 978–80–9687–426–8.
  9. Mokáň M, Barák Ľ, Samoš M et al. Neobvyklé prípady hypoglykémie. P+M: Turany 2014. ISBN 978–80–970969–5-3.
  10. Mokáň M, Galajda P. Hypoglykémia pri vybraných vnútorných chorobách. QuickPrint: Martin 2011. ISBN 978–80–970660–6–2.
  11. Mokáň M, Galajda P. Hypoglykémia u pacientov s diabetes mellitus. P+M: Turany 2019. ISBN 978–80–972594–5-7
  12. Mokáň M, Kvapil M. Fenomén neuvedomenia si hypoglykémie. GEUM: Semily 2010. ISBN 978–80–86256–75–7.
  13. Mokáň M, Martinka E, Galajda P et al. Diabetes mellitus a vybrané metabolické ochorenia. P+M: Martin 2008. ISBN 978–80–969713–9–8.
  14. Nemcová J, Hlinková E et al. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Osveta: Martin 2010. ISBN 978–80–8063–321–9.
  15. Novodvorský P. Hypoglykémia pri diabetes mellitus. Diab Obez 2019; 19(37): 20–26.
  16. Prídavková D, Mokáň M. Vyšetrenie pacienta s diabetes mellitus. QuickPrint: Martin 2016. ISBN 978–80–970969–9-1.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se