Komplexná starostlivosť o diabetika pri kardiovaskulárnych ochoreniach

Souhrn

Diabetes mellitus typu 2 (DM2T) má dnes epidemický rozmer výskytu a celoživotné riziko pre vznik DM2T je v Európe asi 30–40 %. V čase zistenia prítomnosti DM2T je pacient obvykle ťažko kardiovaskulárne chorý. Preto u každého kardiaka pátrame po prítomnosti diabetu. Diabetes významne akceleruje aterogenézu a zvyšuje významne aj kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Diabetik s ďalším kardiovaskulárnym rizikovým faktorom či s orgánovým poškodením sa hodnotí ako kardiovaskulárne veľmi rizikový chorý a vyžaduje intenzívnu liečbu rizikových faktorov a ochorení. Riešime u neho všetky rizikové faktory: hypertenziu (kombinovaná liečba s účasťou RAAS blokátorov a s cieľovou hodnotou krvného tlaku ≤ 140/90 mm Hg), aterogénnu dyslipidémiu (atorva- či rosuva-statín vo vysokej dávke), antiagreganciá (aspirin a niekedy i 2-krát 100 mg denne, ev. klopidogrel), samotný diabetes liekmi, ktoré ovplyvňujú kardiovaskulárne riziko (SGLT2 inhibítor či liraglutid) – a štúdia STENO-2 dokladovala, že úpravou všetkých spomínaných faktorov redukujeme mortalitu o 50 %. Diabetik dnes vyžaduje konzultáciu nielen diabetológa, ale i kardiológa, nefrológa ev. ďalších odborníkov.

Kľúčové slová:
diabetes mellitus typ 2, kardiovaskulárne ochorenie, rizikové faktory

Úvod

Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) má dnes epidemický rozmer výskytu V roku 2015 bolo vo svete 415 mil. diabetikov, z nich 95 % práve 2. typu. Prognóza pre rok 2040 je 642 mil. čo je o 50 % viac ako dnes [1]. Rovnako sa zvyšuje incidencia kardiovaskulárnych (KV) ochorení, pričom diabetes je tu najsilnejším kardiovaskulárnym rizikovým faktorom [2]. U osôb vo veku < 60 rokov je výskyt DM2T < 10 %, ale u osôb starších ako > 70 rokov je 15–20% výskyt známeho DM2T a ak ich vyšetrujeme podrobnejšie, odhalíme ďalších 15–20 % asymptomatických diabetikov [3]. Celoživotné riziko pre vznik DM2T je dnes v Európe asi 30–40 % a podobne je to i s výskytom prediabetu (osoby s porušenou glukózovou toleranciou) [3]. Súvisí to so zmenou štýlu nášho života: diéta s prebytkom tuku a cukru, pokles telesnej aktivity (u detí výrazne, vplyv počítačov – hier a pod), obezita s inzulínovou rezistenciou a s kumuláciou ďalších rizikových faktorov v rámci metabolického syndrómu (hypertenzia, dyslipidémia, fajčenie). Dôležité je poznanie, že v čase zistenia prítomnosti DM2T (objavenia diabetu) je „postihnutý“ obvykle „ťažko kardiovaskulárne chorý“ v rámci pôsobenia spomínaných rizikových faktorov a ochorení v dlhom období „pre-diabetu“. Genetická (rodová) zložka má medzi príčinami DM2T silné postavenie. Nie je celkom jasné prečo, ale diabetička (žena) má horšiu prognózu ako diabetik (muž) [4, 5]. Len včasným odhalením diabetikov, ale oveľa lepšie tzv. prediabetikov, môžeme prognózu priaznivo ovplyvniť edukáciou o ochorení a o jeho komplikáciách, nefarmakologickou a farmakologickou liečbou sprievodných rizikových faktorov, ovplyvnením obezity, a tým inzulínovej rezistencie, z ktorej diabetes i jeho komplikácie priamo vyvierajú [6].

Je u kardiaka treba vždy pátrať po prítomnosti diabetu?

DM2T nemá počas svojho vývoja po mnoho rokov „špecifické“ symptómy. To vysvetľuje, že asi u polovice diabetikov diagnózu rozpoznávame až neskôr. Podľa WHO diagnostikujeme prítomnosť DM2T podľa glykémie nalačno ≥ 7 mmol/l (lepšie 2 vyšetrenia) alebo podľa glykémie 2 hodiny po najedení ≥ 11,1 mmol/l [7]. Štúdia DETECT-2 (44 000 osôb, 9 štúdií v 5 krajinách) preukázala, že diabetes 2. typu diagnostikujeme veľmi dobre a často u osoby, ktorá má sérový HbA_1c > 6,5 % a glyk­émiu nalačno > 6,5 mmol/l [8]. Podmienkou je, že nejde o gravidnú ženu, o ženu so syndrómom polycystických ovárií, o osobu s hemoglobinopatiou a o akútne ochorenie u vyšetrovanej osoby. Ak je výsledok kombinácie HbA_1c a glykémie nalačno nediagnostický, je indikovaný orálny glukózotolerančný test ( oGTT).

Čo diabetes spôsobuje v kardiovaskulárnom systéme?

Vzťah medzi zvýšenou KV-morbiditou/mortalitou a glykémiou preukázala štúdia DECODE [9] (viaceré európske kohortové sledovania, v úvode realizované vyšetrenie oGTT), pričom najčastejší je vzťah KV-mortality/morbidity s glykémiou 2 hodiny po jedle [10].

Metaanalýza 37 prospektívnych kohortových štúdií (spolu 447 064 diabetikov) preukázala vyššie riziko mortality pri ischemickej chorobe srdca (ICHS) u diabetikov (5 %) než u nediabetikov (1,6 %) a relatívne riziko (RR) (diabetici versus non-diabetici) bolo vyššie u žien (RR 3,50) než u mužov (RR 2,06) [11]. Vysvetľuje sa to väčším vplyvom diabetu na obezitu, na krvný tlak, na sérové lipidy, na endotelovú dysfunkciu a na systémový (vaskulárny) zápal u žien oproti mužom [12].

Vývoj aterogenézy je pri diabetes mellitus rýchlejší a intenzívnejší. Aterómy majú viac lipidov, intenzívnejší zápal v plakoch, a preto aj intenzívnejšiu trombogenézu pri ruptúre plakov.

V pozadí vývoja DM2T a následného KV-ochorenia je inzulínová rezistencia, ktorá je podmienená geneticky, ale aj vplyvom prostredia: obezita, uvoľňovanie voľných mastných kyselín a voľných kyslíkových radikálov, ktoré spolu bránia aktivácii inzulínových receptorov a spôsobujú down-reguláciu aktivity Glu-transportéru (GLUT-4) [13]. Chronická inzulínová rezistencia stimuluje sekréciu inzulínu z pankreasu, pokým nevznikne dysfunkcia, neskôr až temer afunkcia B-buniek pankreasu s vývojom hyperglykémie. Hyperglykémia významne podporuje aterogenézu.

V priebehu vývoja diabetu vzniká sprievodná aterogénna dyslipidémia: nárast triacylglycerolov, nízky HDL-cholesterol (HDL-C) a nárast malých denzných LDL-C častíc v sére; podporuje sa protrombotický stav (vzrast PAI-1, vzrast faktorov VII a XII, nárast fibrinogénu a pokles tPA v sére), je zvýšená aktivita trombocytov, častý je vývoj diabetickej kardiomyopatie a obvykle vzniká tzv. metabolický syndróm, súčasťou je nižšia produkcia endoteliálnych progenitorových buniek v kostnej dreni, čím viazne reparácia endotelu. V tom prostredí naberá na intenzite vaskulárny zápal, podporujúci makrovaskulárne i mikrovaskulárne (diabetické) poškodenia [14,15].

Zhodnotenie kardiovaskulárneho rizika u diabetika

Obvykle užívame praktický prístup so zaradením pacienta z hľadiska KV-rizika ako nízko rizikového, stredne rizikového a vysoko rizikového. Tieto odporúčania [1] hodnotia diabetika s aspoň jedným ďalším KV-rizikovým faktorom alebo orgánovým poškodením ako veľmi vysoko rizikového, diabetika bez ďalších rizikových faktorov/orgánového poškodenia ako veľmi rizikového. Rizikové skóre (Framingham, SCORE, DECODE, PROCAM a iné skórovacie systémy), vyvinuté pre nediabetikov, sa tu nehodí [16, 17].

Prítomnosť albuminúrie (proteinúrie) a sérový biomarker NTproBNP sú prediktormi zvýšenej KV-mortality. Aj subklinická ateroskleróza (koronárne kalcium pri CT-vyšetrení hrudníka) má dobrú predikciu prítomnosti (často tichej) myokardiálnej ischémie, podobne ako index ABI, intimo-mediálne zhrubnutie karotickej artérie, rýchlosť šírenia pulzovej vlny a prítomnosť autonómnej kardiálnej neuropatie [18, 19, 20, 21].

Prístup k riešeniu rizikových faktorov u diabetikov

Prevalencia hypertenzie u DM2T je > 80 % [22]. Hypertenzia sa tu vysvetľuje hyperinzulinémiou (vzostup renálnej reabsorpcie sodíka), zvýšenou aktivitou sympatiku a tiež renín-angiotenzín-aldosterónového systému (RAAS) [23]. Prispievateľmi sú obezita, vek a renálne (diabetické) poškodenie. Diabetes a hypertenzia sú aditívnymi rizikovými faktormi pre KV-ochorenie, keďže diabetes zdvojnásobuje KV-riziko diabetika a viac ako strojnásobuje toto riziko u diabetičky, a hypertenzia zvyšuje štvornásobne KV-riziko diabetikov.

To je dôvod, prečo treba liečiť diabetickú hypertenziu. Klinické štúdie preukázali pokles výskytu KV-príhod u diabetikov až k hodnote < 140 a < 85 mm Hg ortuťového stĺpca [24]. Väčší pokles TK viedol k vzostupu výskytu nežiaducich príhod. Posilňujeme redukciu váhy a redukciu príjmu soli, ale bez antihypertenzívnej liečby nie sme úspešní. Indikované sú blokátory RAAS (duálna blokáda nepriniesla benefit), kalciové blokátory (veľmi účinné v kombinácii s blokátormi RAAS), ale i diuretiká a betablokátory (pokles krvného tlaku je dôležitejší než malé alterácie metabolického stavu diabetikov). K úprave krvného tlaku väčšina diabetikov potrebuje kombinovanú antihypertenzívnu liečbu.

U DM2T býva (temer vždy) tzv. aterogénna (diabetická) dyslipidémia (vzostup triacylglycerolov, triglyceridov, pokles sérovej hladiny HDL-C, vzostup počtu malých denzných LDL-C častíc). Je prítomná nerovnováha v pečeňovom importe a exporte lipidov v prospech prvej možnosti, ktorá vedie k akumulácii tuku v pečeni (non-alcoholic fatty liver disease), ale je prítomná aj iná ektopická akumulácia tukov s lipido-toxicitou (srdce, viscerálne orgány) [25]. Jestvuje vzťah atero­génnej dyslipidémie k vzostupu KV-príhod [26].

V liečbe dominujú svojim efektom aj bezpečnosťou statíny, účinnejšie sú ich vyššie dávky, hlavne u veľmi vysoko rizikových osôb a u osôb s akútnym koronárnym syndrómom [27]. Vtedy je cieľová hladina dobre liečeného diabetika ≤ 1,8 mmol/l u LDL-C v sére alebo redukcia východzej hladiny sérového LDL-C aspoň o 50 %. U diabetikov (len) s vysokým KV-rizikom treba dosiahnuť sérovú hladinu LDL-C ≤ 2,6 mmol/l, alebo tiež redukciu východzej hladiny LDL-C o 50 % [27]. Efekt možno posilniť kombinačnou liečbou s ezetimibom [28]. Efekt statínovej liečby je podobný u diabetikov i nediabetikov, ale pre vyššie riziko diabetikov je absolútny benefit u diabetikov vyšší. Liečbu statínmi treba začať hneď pri diagnostikovaní diabetu (a nie až po KV-príhode), ako ukázali mnohé veľké štúdie (CARDS, HPS, ASCOT) [29, 30, 31]. V podskupine pacientov so sérovou hladinou TG > 2,3 mmol/l a HDL-C < 0,9 mmol/l je vhodné pridať liečbu fenofibrátom [32]. Sú už skúsenosti aj s PCSK9 inhibítormi, ktorými sa zapodieva osobitné zdelenie v tomto čísle.

Viaceré štúdie našli abnormality vo zvýšenej agregácii a aktivácii trombocytov u diabetikov [33]. Z tohto dôvodu je antiagregačná liečba užitočná i potrebná: (a) Aspirín (ireverzibilný blokátor aktivity cyklooxygenázy) v dávke 75 –160 mg/denne. Niektoré práce hovoria o menšom efekte ako u nediabetikov a naznačujú potrebu dávkovania 2-krát denne [34]. V primárnej prevencii KV-ochorení u DM2T štúdie naznačili benefit, hoci nepotvrdili jeho štatistickú významnosť. (b) Ireverzibilný blokátor ADP receptora P2Y₁₂ klopidogrel je inou alternatívou antiagregačnej liečby u osôb s intoleranciou/kontraindikáciou k aspirínu v dávke 75 mg/denne. V kombinačnej liečbe s aspirínom v dávke 75–160 mg/d je vhodný pre liečbu pacientov s akútnym koronárnym syndrómom a u pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu (PCI) [35]. Podobné miesto tu majú nové antiagregačné látky prasugrel (podobný klopidogrelu) a tikagrelor (reverzibilný inhibítor, ale nonthienopyridín), pričom tikagrelor je účinný a bezpečný aj pri renálnom poškodení [36]. Problémom je t. č. v klinickej praxi liečba osoby s fibriláciou predsiení (liečená novými perorálnymi antikoagulanciami: dabigatranom, rivaroxabanom, apixabanom, edoxabanom) a náhlym vznikom akútneho koronárneho syndrómu (s liečbou pomocou PCI, v ktorom prípade je potreba duálnej antiagregačnej liečby 6–12 mesiacov od vykonania PCI) alebo osoba po PCI (pre akútny koronárny syndróm s duálnou antiagregačnou liečbou), ktorá získala náhle predsieňovú fibriláciu (pozri SPC nových perorálnych antikoagulancií a tiež Odporúčania pre liečbu akútnych koronárnych syndrómov, publikované v našom písomníctve).

Multifaktoriálny liečebný prístup u diabetika

U diabetikov volíme v praxi multifaktoriálny liečebný prístup s riešením všetkých rizikových faktorov (obezity, diéty, fajčenia, hypertenzie, dyslipidémie), ale aj všetkých sprievodných KV-ochorení a komorbidít (ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhávania, arytmií, periférneho arteriálneho ochorenia, cerebrovaskulárneho ochorenia). Význam tohto prístupu potvrdili klinické štúdie s globálným prístupom k liečbe KV-rizikových faktorov a KV-ochorení (STENO – 2 štúdia: pokles príhod o 50 % v priebehu 7,8 rokov sledovania, menší efekt v štúdii ADDITION: pokles výskytu prvej KV-príhody o 17 %, celkovej mortality o 9 %) [37, 38], ale i údaje registra Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart: významný pokles celkovej mortality (3,5 % vs 7,7 %, S) a výskytu KV-príhod (11,6 % vs 14,7 %, S) po 1 roku sledovania (u osôb na plnej liečbe aspirínom, betablokátorom, RAAS blokátorom a statínom oproti osobám, ktoré všetky alebo niektoré spomínané lieky neužívajú) [39].

Prístup k liečbe ICHS u diabetikov

Diabetes prispieva k horšej prognóze pacientov s akútnou i chronickou formou ICHS [40]. Je preto potrebné u ICHS zistiť, či liečime diabetika alebo nediabetika. U akútnej formy ICHS je viac dní po príhode vhodné realizovať oGTT na potvrdenie alebo vylúčenie diabetes mellitus s výnimkou, ak hodnoty pri prijatí boli > 11,1 mmol/l alebo glykémie nalačno > 7,0 mmol/l (aspoň 2-krát kontrolované), kedy je diagnóza DM2T jasná.

Liečebný prístup pri akútnej aj chronickej forme ICHS je podobný u diabetikov i nediabetikov, u diabetikov je efektívnejší pre zvýšené KV-riziko. Podávajú sa betablokátory, ktoré uľavujú symptómom myokardiálnej isch­émie, zlepšujú prognózu po prekonaní akútneho infarktu (pokles výskytu reinfarktov, náhlej srdcovej smrti, arytmií) a benefit liečby tu výrazne prevyšuje mierne metabolické nežiaduce účinky [41], blokátory RAAS hneď po ošetrení akútneho koronárneho syndrómu, hlavne u pacientov s hypertenziou, nízkou ejekčnou frakciou < 40 %, ale aj u chronickej formy ICHS [štúdia HOPE: 25% redukcia infarktov, náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP), KV-mortality, podobne to prekukázali štúdie EUROPA, ONTARGET]) [42], hypolipidemiká (hlavne statíny). Nitráty sú len symptomatickou liečbou. Kalciové blokátory nondihydropyridíny sú indikované v prevencii reinfarktov a mortality ak pacient netrpí dysfunkciou ľavej komory a betablokátory sú súčasne kontraindikované [43]. Dihydropyridíny sú symptomatickou liečbou a liečbou sprievodnej hypertenzie, ivabradín má antianginózny efekt blokovaním If-kanála v pacemakerových bunkách sínusového uzla, pôsobí redukciou srdcovej frekvencie samotne či v kombinácii s betablokátormi, ak je srdcová frekvencia v kľude > 70/min, a má miesto i v liečbe systolického srdcového zlyhávania (štúdia SHIFT) [44, 45]. Indikovaná je antiagregačná liečba a úprava hyperglykémie.

Revaskularizačná liečba u ICHS: asi štvrtina všetkých revaskularizácií je u pacientov s diabetes mellitus. Pre diabetes je charakteristické difúzne aterosklerotické poškodenie epikardiálnych koronárnych artérií, vyššia náchylnosť k restenózam po liečbe PCI, vyššia náchylnosť aj k oklúzii venózneho štepu (v. saphena) po aortokoronárnom bypasse (CABG), a vyššia progresia aterogenézy než u nediabetikov [46]. Tieto okolnosti vedú k vyššiemu riziku u diabetikov (vrátane dlhodobej mortality), a to bez ohľadu na revaskularizačnú modalitu.

U stabilnej formy ICHS (s výnimkou ≥ 50% stenózy kmeňa ľavej koronárnej artérie, proximálnej stenózy RIA či trojcievneho ochorenia s poruchou funkcie ľavej komory) nemá revaskularizácia väčší benefit ako dobrá medikamentózna liečba. U akútnej formy ICHS (akútny koronárny syndróm) je efekt revaskularizačnej liečby priaznivejší u diabetikov ako u nediabetikov, lepší ako fibrinolytická liečba [47]. U diabetikov je prognóza lepšia po CABG než po PCI [48]. V prípade PCI je efekt lepší s DES (drug eluting stent) než s BMS (bare metal stent) stentom [49].

Diabetes a srdcové zlyhávanie

Obe ochorenia sa často vyskytujú spolu a vzájomne nepriaznivo ovplyvňujú prirodzený priebeh každého ochorenia zvlášť. Ide tu hlavne o vysokú prevalenciu rizikových faktorov a ochorení pre vznik srdcového zlyhania (SZ), ktoré je časté u diabetikov (hlavne ICHS, a hypertenzia sú dôležité). Diabetická dysglykémia prispieva k vzniku diabetickej kardiomyopatie, po ktorej je v skorých štádiách prítomná diastolická dysfunkcia.

Prevalencia srdcového zlyhávania v obecnej populácii je 1–4 % (asi 0,3–0,5 % osôb má obe ochorenia súčasne, t. j. diabetes i SZ). Podľa klinických štúdií osôb so SZ je prevalencia diabetikov 12–30 % a stúpa s vekom [50]. Podľa Framinghamskej štúdie je relatívne riziko pre vznik SZ u diabetikov (45–74 ročných) 2-násobne vyššie oproti nediabetikom, u diabetičiek je až 6-násobne vyššie [51]. Prítomnosť ďalších rizikových faktorov (diabetes, dyslipidémia, fajčenie) a prítomnosť diabetických (makro- i mikrovaskulárnych) komplikácií zvyšuje riziko vzniku SZ.

Prevalencia diabetu vo všeobecnej populácii je 6–8 %, ale je vyššia u pacientov so symptomatickým SZ (12–30 %), je až 40% u hospitalizovaných so SZ [52]. Incidenciu diabetu u pacientov so SZ hodnotila talianska štúdia a novodiagnostikovaný diabetes sa vyskytol u 29 % pacientov so SZ oproti 18 % pacientov bez SZ [53].

Diabetická kardiomyopatia je u diabetikov častá. Obvykle vyvoláva diastolickú dysfunkciu [54]. Väčšina týchto pacientov trpí aj hypertenziou a ICHS, a tak vplyv čistej diabetickej kardiomyopatie na ľavokomorovú dysfunkciu je ťažké určiť. Experimentálne štúdie uvažujú o týchto mechanizmoch: akumulácia AGEs, zvýšená tvorba kolagénu a intersticiálnej fibrózy, porucha homeostázy kalciových iónov a porucha signalizácie inzulínu v myokarde, následkom čoho narastá myokardiálna tuhosť [55]. Následne aj vplyvom komorbidít ( hypertenzia, ICHS) vzniká aj systolická dysfunkcia a symptomatické SZ.

Diabetes zvyšuje morbiditu a mortalitu osôb so SZ. V štúdii DIABHYCAR (diabetici s hypertenziou a mikroalbuminúriou) bolo SZ hlavnou príčinou rehospitalizácií [56]. V štúdii BEST (osoby so SZ) diabetes zvyšoval riziko hospitalizácii o 16 % [57] a v štúdii MERIT-HT (osoby so SZ) mali diabetici 31% výskyt hospitalizácií v priebehu 1 roku, oproti len 24% u osôb bez diabetu [58]. V spomínanej štúdii DIABHYCAR mali diabetici so SZ až 12-násobne vyššiu ročnú mortalitu než diabetici bez SZ (36 % vs 3 %) [56].

Liečba SZ systolického typu je podobná u diabetikov ako u nediabetikov, t. j. RAAS blokátory, betablokátory, diuretiká, ivabradín, ale i nefarmakologická liečba ako resynchronizačná liečba a transplantácia srdca [59].

Ako vplývajú antidiabetiká na prognózu pacientov so SZ ? Len tiazolidindióny boli v tomto smere prešetrené v klinickej štúdii. Vyvolávajú retenciu sodíka a vody, a tým expanziu objemu krvi, čo zhoršuje/provokuje SZ a hospitalizácie pre SZ. Preto nie sú odporúčané k liečbe diabetikov s rizikom vzniku/zhoršenia SZ [60]. O ostatných antidiabetikách vieme svoje len z podskupínových analýz klinických štúdií, z registrov a observačných štúdií. Metformín je účinným liekom znižujúcim mortalitu asi o 30–35 % a je aj bezpečným liekom [61]. Sulfonylureové liečivá sú bezpečné, ale neutrálne, čo sa týka vplyvu na SZ [62]. Inkretíny – sem patria GLP1 receptorové agonisty, ktoré sú účinnejšou liečbou (liraglutid v štúdii LEADER [63], do ktorej bolo zaradených 9 340 diabetikov s vysokým KV-rizikom a sledovaných v priemere po dobu 3,8 roka redukoval výskyt KV-mortality a výskyt nefatálnych infarktov aj cievnych príhod významne o 13 %, tiež významne celkovú mortalitu a infarkty, ale nemal vplyv na mozgové príhody a výskyt hospitalizácií pre SZ. Aj semaglutid v štúdii SUSTAIN 6 [64] veľmi dobre obstál s významnou redukciou podobného primárneho end-pointu o 26 %, a ostatné podobné látky (lixisenatid, exenatid) neovplyvnili veľké KV-príhody významnejšie) ako DPP4 inhibítory. DPP4 inhibítory, ktoré tiež patria k inkretínom, mali neutrálny vplyv na výskyt KV-mortality a výskyt nefatálnych infarktov a mozgových príhod, ale saxagliptín významne zhoršoval výskyt SZ o 27 % v štúdii SAVOR TIMI [65] a alogliptín v štúdii EXAMINE [66] vykazoval trend k zhoršeniu SZ o 19 %, ostatné látky boli v tomto smere v ďalších štúdiách neutrálne. Osobitnú zmienku si zaslúžia SGLT2 inhibítory: empagliflozín v štúdii EMPA-REG OUTCOME [67] (7020 diabetikov 2. typu s prítomným KV-ochorením) ohromne priaznivo ovplyvnil (redukoval významne) výskyt KV-mortality a výskyt nefatálnych infarktov a mozgových príhod o 14 %, ale aj výskyt hospitalizácií pre SZ o 35 %, KV-mortalitu až o 38 % a celkovú mortalitu o 32 %. Štúdia CANVAS s kanagliflozínom napriek podobnému efektu na primárny end-point ako v predošlej štúdii, na srdcové zlyhávanie a na renálne príhody ale nepotvrdila vplyv na KV-mortalitu a na celkovú mortalitu a neočakávane stúpol výskyt periférnych amputácií na dolných končatinách a zlomenín. Táto skupina antidiabetík sa hodí jednak k prevencii vzniku SZ, ale aj k liečbe SZ u diabetikov, ale keďže redukuje ak KV-mortalitu, mali by byť v liečbe rizikových diabetikov uprednostňované a výhodná by mohla byť aj ich kombinácia s liraglutidom, keďže aj on významne KV-mortalitu redukoval. Inzulín sa javí byť neutrálnym pri ovplyvnení prognózy osôb so SZ.

Arytmie a diabetes

Predsieňová fibrilácia (PF) spôsobuje zvýšené riziko vzniku embolickej cievnej mozgovej príhody (CMP) a 2-násobne vyššie riziko mortality z KV-príčin oproti osobám na sínusovom rytme [69]. Diabetes je u pacientov s PF častý (13 %) [70]. Spoločný výskyt PF a diabetu významne zvyšuje riziko celkovej mortality, KV-mortality, CMP A SZ [71]. Perorálna antikoagulačná liečba výrazne znižuje výskyt embolických CMP u diabetikov [72], týka sa to warfarínu, ale i tzv. nových antikoagulancií dabigatranu, rivaroxabanu, apixabanu a edoxabanu.

Prevencia náhlej srdcovej smrti (NSS). NSS zodpovedá za asi 50 % KV-úmrtí, väčšinou pre ventrikulárne tachyarytmie, často v priebehu akútneho koronárneho syndrómu či pri štrukturálnom srdcovom ochorení [73,74]. Diabetici majú zvýšené riziko pre NSS, vyššie je u žien a podľa Framinghamskej štúdie je to až 4-násobne vyššie oproti nediabetikom [75], a podobne v štúdii pacientov diabetikov po prekonanom IM [76]. Profylaktická implantácia kardiovertera je vhodná pre diabetikov s ejekčnou frakciou < 35 % a v NYHA triede II–IV [77]. Prevencia vzniku diabetu a jeho globálna liečba je aj prevenciou NSS.

Periférne arteriálne ochorenie a diabetes

Vzniká akceleráciou aterogenézy u diabetikov. Klinickým vyšetrením zisťujeme u diabetikov jeho prítomnosť, vrátane vyšetrenia ABI (hodnota < 0,9). Prevenciou je liečba hypolipidemická, antihypertenzívna, anti­agregčná a anti­diabetická [78]. Pátrame po progresii ochorenia (ulcerácie, gangréna) a konzultujeme angiochirurga ohľadom intervenčnej liečby, diabetes zodpovedá za 50 % nontraumatických amputácií dolných končatín [79]. Osobitnou komplikáciou je tzv. diabetická noha, často vedúca k amputácii časti končatiny. V pozadí je neuropatia, trauma, arteriálne ochorenie, infekcia a zápal – často v kombináciách [80].

Cerebrovaskulárne ochorenie a diabetes

Aj tu je diabetes nezávislým rizikovým faktorom ischemickej CMP s incidenciou 2,5 až 3,5-krát vyššou oproti nediabetikom. Asi 20 % prípadov ischemickej CMP ide na vrub ochorenia karotíd [81]. Diagnostika ochorenia karotíd je klinická, doplnená zobrazovacou diagnostikou (obvykle ultrasonograficky). U symptomatických pacientov je okrem konzervatívnej liečby vhodná karotická end-arterektómia, ev. doplnená stentom [82].

Mikrovaskulárne ochorenia a diabetes

Z praktického hľadiska ide hlavne o diabetickú nefropatiu. Analyzujeme a monitorujeme glomerulárnu filtráciu a prítomnosť mikroalbuminúrie či proteinúrie. Prevenciou je úprava krvného tlaku, hlavne blokátormi RAAS. Vývoj renálnej insuficiencie akceleruje KV-príhody a komplikácie [83].

Retinopatiu riešime v spolupráci s oftalmológom a prevenciou je úprava (dlhodobá) glykémie. Diabetická neuropatia sa rieši aj v spolupráci s neurológmi a prevenciou je opäť dlhodobá úprava glykémie.

Čo zdôrazniť záverom?

U všetkých KV-ochorení treba pátrať po prítomnosti (pre)diabetu. V prípade prediabetu sa úpravou životného štýlu (úprava váhy, diéta, šport) snažíme brániť vzniku diabetu, alebo jeho vývoj spomaliť.

Ak ide o diabetika, tak sa edukáciou, nefarmakologickou liečbou, liečbou všetkých sprievodných rizikových faktorov a KV-ochorení (globálny liečebný prístup) snažíme ovplyvniť vysokú mortalitu, morbiditu i kvalitu života chorých.

Práca bola podporená grantom VEGA 1/0112/17.

Doručené do redakcie: 28. 11. 2017

Prijaté po recenzii: 5. 1. 2018

prof. MUDr. Ján Murín, CSc., FESC

jan.murin@gmail.com

www.unb.sk