Diabetes mellitus a hepatitida C


Diabetes mellitus and hepatitis C

Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection (HCV) are very common. A link with the HCV infection is considered to be established with membranoproliferative glomerulonephritis, leukocytoclastic vasculitis, lympho­proliferative disorders (in particular B-cell lymphoma), Sjögren and sicca syndrome, lichen planus, porfyria cutanea tarda and diabetes mellitus. Antiviral therapy may prevent progression to diabetes in patients with prediabetes who have hepatitis C and may reduce renal and cardiovascular complications in patients with established diabetes who have hepatitis C.

Key words:
extrahepatic manifestations – chronic hepatitis C – direct acting antivirals


Authors: Petr Husa ;  Petr Husa Jr
Authors‘ workplace: Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
Published in: Forum Diab 2016; 5(3): 134-136
Category: Foreign Post

Overview

Extrahepatální projevy infekce virem hepatitidy C (HCV) jsou velmi časté. Souvislost s infekcí HCV je považována za prokázanou i u membranoproliferativní glomerulonefritidy, leukocytoklastické vaskulitidy, lymfoproliferativních onemocnění (zejména B-buněčného lymfomu), Sjögrenova a sicca syndromu, lichen planus, porfyria cutanea tarda a diabetes mellitus. Antivirová terapie chronické infekce HCV může zabránit progresi do diabetu u pacientů s prediabetem a redukovat nebezpečí vzniku renálních a kardiovaskulárních komplikací u pacientů s již vyvinutým diabetem.

Klíčová slova:
extrahepatální manifestace – chronická hepatitida C – přímo působící virostatika

Úvod

Virus hepatitidy C (hepatitis C virus – HCV) představuje celo­světově jednu z hlavních příčin jaterních onemocnění. Důsledky chronické infekce HCV jsou velmi variabilní – od minimálních histologických změn po pokročilou fibrózu, cirhózu nebo hepatocelulární karcinom (HCC). Odhadem dosahuje celosvětová prevalence chronické infekce HCV 3 %, to znamená asi 160 milionů chronicky infikovaných osob.

Léčba chronické hepatitidy C prodělává v posledních 5 letech zcela mimořádné změny. Do praxe se postupně zavádějí přímo působící antivirotika (direct-acting antivirals – DAA), která se podávají především v bezinterferonových (interferon-free) režimech, nebo dokonce v bez­ribavirinových (ribavirin-free) režimech. Tyto režimy eliminují závažné nežádoucí účinky pegylovaného interferonu (PEG-IFN) alfa a ribavirinu (RBV), nemají prakticky kontraindikace a jejich účinnost se blíží 100 % [1].

Chronická infekce virem hepatitidy C je spojena s řadou extrahepatálních nemocí a symptomů, z nichž nejčastější je smíšená kryoglobulinemie (SK). Souvislost s infekcí HCV je považována za prokázanou i u membranoproliferativní glomerulonefritidy, leukocytoklastické vaskulitidy, lymfoproliferativních onemocnění (zejména B-buněčného lymfomu), Sjögrenova a sicca syndromu, lichen planus, porfyria cutanea tarda a diabetes mellitus. Velmi pravděpodobný je i vztah chronické infekce HCV k onemocněním štítné žlázy, artralgiím, jinak nevysvětlitelné únavě a autoimunitní hepatitidě [2].

Diabetes mellitus

Vztah mezi chronickou hepatitidou C a diabetem (především 2. typu a inzulinovou rezistencí) je složitý a zatím ne zcela prozkoumaný. Prevalence a incidence diabetu se zvyšuje u osob infikovaných HCV [3]. Ve Spojených státech se diabetes 2. typu vyskytuje významně častěji u osob s chronickou infekcí HCV. White et al udělali meta­analýzu 34 studií a zjistili 1,6krát vyšší výskyt diabetu u osob infikovaných HCV než v běžné populaci [4]. Riziko je více než 3krát vyšší u osob starších 40 let [5]. Pozitivní korelace mezi výší viremie HCV a uznávanými markery inzulinové rezistence tento vztah podporuje [6]. Inzulinová rezistence a diabetes 2. typu jsou nezávislými předpovědními faktory pro rychlejší progresi jaterní fibrózy a sníženou odpověď na interferonové režimy [7]. Častější je u těchto pacientů i výskyt hepatocelulárního karcinomu [8]. Úspěšná antivirová terapie je spojena s poklesem markerů inzulinové rezistence u pacientů s diabetem a výrazně redukuje incidenci nově vzniklého diabetu 2. typu a inzulinové rezistence u pacientů infikovaných HCV [9]. Velká prospektivní studie prováděná na Tchaj-wanu prokázala snížený výskyt komplikací diabetu po úspěšné léčbě chronické infekce HCV – snížila se incidence konečných stadií ledvinného selhání, ischemického onemocnění mozku a akutního koronárního syndromu. Výrazně je po úspěšné léčbě redukováno riziko vzniku diabetu 2. typu a inzulinové rezistence [10,11]. Anti­virová terapie chronické infekce HCV tedy může zabránit progresi do diabetu u pacientů s prediabetem a redukovat nebezpečí vzniku renálních a kardiovaskulárních komplikací u pacientů s již vyvinutým diabetem [3].

Léčba hepatitidy C

Primárním cílem léčby je eradikace infekce HCV, což je spojeno s prevencí vzniku hepatálních a extrahepatálních komplikací infekce HCV, včetně zánětlivě-nekrotického jaterního procesu, fibrózy, cirhózy, dekompenzace cirhózy, závažných extrahepatálních manifestací a smrti. Kritériem úspěšnosti bezinterferonové léčby hepatitidy C je HCV RNA nedetekovatelná (≤ 15 IU/ml) 12 týdnů po ukončení celkové doby léčby – setrvalá virologická odpověď SVR12 (sustained virologic response).

O léčbě by mělo být uvažováno u všech kompenzovaných i dekompenzovaných, naivních i dříve léčených pacientů s infekcí HCV, kteří s léčbou souhlasí a nemají kontraindikace léčby. Zvláštní naléhavost léčby je u pacientů se signifikantní fibrózou – stupeň fibrózy F2 a F3 nebo jaterní cirhózou – F4 dle klasifikace METAVIR, a to včetně dekompenzovaných cirhotiků. Prioritní je léčba u nemocných s klinicky signifikantními extrahepatálními projevy infekce HCV (např. se symptomatickou vaskulitidou spojenou se smíšenou kryoglobulinemií, imunokomplexovou nefropatií a B-buněčným non-hodgkinským lymfomem, diabetes mellitus), s rekurencí infekce HCV po transplantaci jater, pacientů s rizikem rychlé progrese jaterní choroby v důsledku komorbidit (po transplantaci jiných orgánů než jater, kostní dřeně, diabetiků). Přednostně by měly být léčeny i osoby se zvýšeným rizikem přenosu infekce HCV, včetně aktivních injekčních uživatelů drog (IUD), homosexuálních mužů (muži mající sex s muži – MSM) s rizikovými sexuálními praktikami, žen, které plánují těhotenství, hemodialyzovaných osob a vězňů. Po úspěšné léčbě je nutné poučit IUD a MSM o možnosti reinfekce HCV, pokud budou pokračovat v rizikových aktivitách. Pacienti s dekompenzovanou cirhózou zařazení na čekací listinu před transplantací jater, s MELD skóre ≥ 18–20, by měli nejdříve transplantováni a až potom antivirově léčeni. Pokud je však pravděpodobné, že budou čekat na transplantaci jater více než 6 měsíců, měli by být léčeni již před transplantací. Léčba není indikována při limitované délce života způsobené komorbiditami, které nejsou jaterního původu [1].

Diabetici s chronickou HCV by tedy měli být léčeni prio­ritně hned ze dvou důvodů – vzhledem k přítomnosti extrahepatální manifestace HCV a pro nebezpečí rychlé progrese jaterního procesu v důsledku snížené imunity.

Současné možnosti bezinterferonové léčby představují kombinace sofosbuviru s jinými DAA nebo s RBV, kombinace paritapreviru potencovaného ritonavirem + ombitasvirem ± dasabuvirem a kombinace elbasviru s grazoprevirem [1]. V České republice nejsou ještě komerčně dostupné kombinace sofosbuviru s velpatasvirem a lebasviru s grazoprevirem (září 2016).

Pozornost je nutné při bezinterferonové léčbě věnovat především lékovým interakcím, které jsou však dobře zdokumentované a uspokojivě řešitelné i v běžné klinické praxi. Podrobný přehled známých lékových interakcí všech léků schválených pro léčbu hepatitidy B a C lze nalézt na webových stránkách University of Liverpool (www. hep-druginteractions.org). Zde je uveden velmi podrobný seznam nejčastěji používaných léků a jejich interakcí s antivirovými léky. Okamžité uveřejnění nově známých poznatků je pravidlem. V současnosti se jedná o nenahraditelnou pomůcku pro lékaře zabývajícího se léčbou chronických hepatitid B a C [12].

Závěr

Extrahepatální projevy infekce HCV jsou poměrně časté a bohužel se na ně v praxi příliš nemyslí. To je chyba, protože antivirová léčba s velkou pravděpodobností zlepší nejen jaterní onemocnění a sníží riziko progrese choroby do jaterní cirhózy nebo hepatocelulárního karcinomu, ale u významné části alespoň přechodně sníží intenzitu projevů základní choroby. Potřeba včasného diagnostikování a léčení extrahepatálních projevů infekce HCV je v současnosti zvláště naléhavá vzhledem k dostupnosti vysoce účinné léčby infekce HCV přímo působícími virostatiky, která je na rozdíl od interferonových režimů pacienty velmi dobře tolerovaná a prakticky nemá kontraindikace.

Vzhledem k tomu, že se u osob infikovaných HCV zvyšuje prevalence a incidence diabetu, je třeba tyto osoby sledovat z hlediska diabetologických markerů v ambulancích hepatologů, infektologů i praktických lékařů. Diabetici s chronickou HCV by měli být léčení prioritně a bezodkladně vzhledem k riziku rychlé progrese jaterního procesu v důsledku snížené imunity.

prof. MUDr. Petr Husa, CSc.

husa.petr@fnbrno.cz

Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno

www.fnbrno.cz

Doručené do redakcie 3. 10. 2016

Prijaté po recenzii 1. 11. 2016


Sources

1. European Association for the Study of Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2016. Summary. Dostupné z WWW: <http://www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/Summary.pdf>.

2. Tillmann HL, McHutchison JG. Hepatitis C. In: Boyer TD, Manns MP, Sanyal A. Zakim and Boyer´s Hepatology: A Textbook of Liver Disease. 6th ed. Elsevier Saunders: Philadelphia 2012: 574–576. ISBN 978–1437708813.

3. American Association for the study of Liver Diseases (AASLD). HCV Guidance: Recommendation for testing, managing, and treating hepatitis C. Dostupné z WWW: <http://www.hcvguidelines.org/>.

4. White DL, Ratziu V, El-Serag HB. Hepatitis C infection and risk of diabetes. A systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2008; 49(5): 831–844. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2008.08.006>.

5. Mehta SH, Brancati FL, Sulkowski MS et al. Prevalence of type 2 diabetes mellitus among persons with hepatitis C virus infection in the United States. Ann Intern Med 2000; 133(8): 592–599.

6. Yoneda M, Saito S, Ikeda T et al. Hepatitis C virus directly associates with insulin resistance independent of the visceral fat area in nonobese and nondiabetic patients. J Viral Hepat 2007; 14(9): 600–607.

7. Petta S, Camma C, Di Marco V et al. Insulin resistance and diabetes increase fibrosis in the liver of patients with genotype 1 HCV infection. Am J Gastroenterol 2008; 103(5): 1136–1144. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/j.1572–0241.2008.01813.x>.

8. Hung CH, Wang JH, Hu TH et al. Insulin resistance is associated with hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis C infection. World J Gastroenterol 2010; 16(18): 2265–2271.

9. Arase Y, Suzuki F, Suzuki Y et al. Sustained virological response reduces incidence of onset of type 2 diabetes in chronic hepatitis C. Hepatology 2009; 49(3): 739–744. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/hep.22703>.

10. Hsu YC, Lin JT, Ho HJ et al. Antiviral treatment for hepatitis C virus infection is associated with improved renal and cardiovascular outcomes in diabetic patients. Hepatology 2014; 59(4): 1293–1302. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/hep.26892>.

11. Hsu YC, Ho HJ, Huang YT et al. Association between antiviral treatment and extrahepatic outcomes in patients with hepatitis C virus infection. Gut 2015; 64(3): 495–503. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2014–308163>.

12. University of Liverpool. Drug interactions charts. Dostupné z WWW: <http://www.hep-druginteractions.org/>.

Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicine
Login
Forgotten password

Don‘t have an account?  Create new account

Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account